Intermittierende pneumatische Kompression des Oberschenkels (IPCOTT)

Klinisches Problem:

Ein Beingeschwür ist definiert als Hautverlust unterhalb des Knies am Bein oder Fuß, dessen Heilung länger als zwei Wochen dauert. Beingeschwüre sind die häufigste Wundart im Vereinigten Königreich mit einer Prävalenzrate von etwa 0,45/1000 bei Männern und 0,56/1000 bei Frauen, die auf 8,29/1000 bei Männern und 8,06/1000 bei Frauen im Alter von über 85 Jahren ansteigt alt. Beingeschwüre venösen Ursprungs machen etwa 70 % der Personen mit Beingeschwüren aus, wobei 10–20 % auf eine Kombination aus venösen und arteriellen Erkrankungen zurückzuführen sind, die oft als gemischte Beingeschwüre (MLU) bezeichnet werden.

Beingeschwüre stellen eine bedeutende Quelle von Morbidität mit nachteiligen körperlichen, sozialen und psychischen Folgen dar. Bei entsprechender Behandlung heilen manche Geschwüre innerhalb weniger Wochen erfolgreich ab, viele bestehen jedoch über Monate und sogar mehrere Jahre. Die jährlichen Kosten für die Behandlung von Patienten mit venösen Beingeschwüren allein in Wales betragen 7.706 £ pro Patient und Jahr, was jährlichen Kosten von über 2 Milliarden £ entspricht, wenn es auf die Bevölkerung des Vereinigten Königreichs (UK) hochgerechnet wird.

Gegenwärtige Behandlung Die Kompressionstherapie in Form von abgestuften, mehrschichtigen Verbänden ist weithin als Behandlung der Wahl und als Goldstandardtherapie zur Vorbeugung und Behandlung von VLU anerkannt. Eine Kompressionstherapie kann auch für Wunden gemischter Ätiologie empfohlen werden, wenn die Gefäßuntersuchung abgeschlossen wurde und es keine Hinweise auf eine schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) gibt, wodurch eine Kompressionstherapie kontraindiziert wäre. Patienten mit Ulzerationen gemischter Ätiologie der unteren Extremität mit einem Knöchel-Arm-Druck-Index (ABPI) von > 0,5 und einem absoluten Knöcheldruck von > 60 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) konnten eine unelastische Kompression von bis zu 40 mmHg erhalten, ohne die arterielle Perfusion einzuschränken. Andere veröffentlichte Leitlinien schlagen einen konservativeren Ansatz für die Kompression bei gemischter Erkrankung mit mäßiger pAVK vor, wobei ein reduziertes Niveau verwendet wird, das eine Kompression von etwa 20 bis 30 Millimetern Quecksilbersäule am Knöchel liefert, oder die Verwendung einer leichten bis mäßigen Kompression mit Drücken

Ein Teil der Wunden heilt jedoch trotz dieser Goldstandardbehandlung nicht weiter und einige Patienten vertragen das Tragen eines kontinuierlichen Kompressionsverbandes nicht. Eine Studie zeigte, dass von 440 Patienten mit VLUs, die mit Goldstandard-Kompression behandelt wurden, 48 % nicht innerhalb von 12 Monaten geheilt waren. Vergleichbare Heilungsraten zwischen VLU und MLU, die mit reduzierter Kompression behandelt wurden, wurden zuvor nachgewiesen.

Physiologische Wirkungen von IPC

Die Anwendung von IPC an der Extremität beeinflusst das darunter liegende subkutane Gewebe, Muskeln und Blutgefäße, was zu einer Reihe von physiologischen Wirkungen führt, einschließlich Veränderungen in der Blutflussdynamik und der Freisetzung von biochemischen Mediatoren, die das Kreislaufsystem beeinflussen. Die Auswirkungen von IPC sind dokumentiert als:

• Erhöhung des venösen Blutflusses: Wenn IPC an der unteren Extremität oder einem Teil davon angewendet wird, bewirkt die Anwendung einer zyklischen intermittierenden Kompression, dass sich ein pulsierender Fluss nach proximal bewegt. Dadurch wird das Blut an der Kompressionsstelle abgeleitet und der venöse Fluss erhöht, wodurch die Wirkung der Wadenmuskelpumpe simuliert wird. Dies kann auch die Freigabe innerhalb der Venenklappennebenhöhlen erleichtern. Die venöse Hypertonie wird reduziert und lokale Ödeme werden reduziert, was wiederum die Kapillarperfusion erhöht.
• Erhöhung des arteriellen Blutflusses: Wenn eine arterielle Kompression mit ausreichendem Druck angewendet wird, um den arteriellen Blutfluss zu verschließen, tritt eine Ischämie auf, und bei Entlastung der Kompression folgt eine reaktive Hyperämie. Diese reaktive Hyperämie tritt auch bei niedrigeren Drücken auf, wenn die Venen komprimiert werden, und es wurden mehrere Mechanismen vorgeschlagen, warum dies auftritt. Durch die Erhöhung des venösen Flusses kommt es zu einer entsprechenden Erhöhung des arterio-venösen Druckgradienten, der wiederum eine Erhöhung des arteriellen Blutflusses bewirkt. Weitere Hypothesen umfassen die Aussetzung des veno-arteriolaren Reflexes und einen myogenen Mechanismus. Die veno-arteriolare Reaktion auf einen Anstieg des venösen Drucks wird neural gesteuert. Es wurde vermutet, dass der durch mechanische Kompression erzeugte reduzierte Venendruck den veno-arteriolaren Reflex unterdrückt; Erlauben, dass Arteriolen sich erweitern, und Ermöglichen, dass eine Hyperämie folgt. Der vorgeschlagene myogene Mechanismus ist eine vaskuläre Reaktion auf Änderungen des intravaskulären Drucks. Es wird angenommen, dass die arterioläre glatte Muskulatur direkt auf die erhöhte Ausdehnung reagiert, die als Folge des erhöhten intravaskulären Drucks entsteht, indem sie sich verengt; und umgekehrt ein Verlust des Gefäßtonus und somit eine Dilatation, die als Reaktion auf eine Abnahme des intravaskulären Drucks auftritt.
• Der Kompressionsvorgang erhöht auch die mechanische Belastung der mit Endothel ausgekleideten Wand der Arterie, was eine Freisetzung von biochemischen Substanzen mit antithrombotischen, profibrinolytischen und vasodilatatorischen Eigenschaften bewirkt. Hämatologische Studien haben gezeigt, dass Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz eine verminderte fibrinolytische Aktivität im Plasma aufweisen. IPC erhöht den Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA) und den Urokinase-Plasminogen-Aktivator (UPA) mit einer entsprechenden Abnahme des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors-1 (PAI-1). Diese Wirkungen haben die Gesamtwirkung der Unterdrückung der gerinnungsfördernden Aktivität, während sie den fibrinolytischen Mechanismus verstärken.

Nachweis der Wirksamkeit von IPC bei der Behandlung von venösen und gemischten Beingeschwüren Im Jahr 2014 ergab ein Cochrane-Review, dass es einige begrenzte Beweise dafür gibt, dass IPC die Heilung von venösen Beingeschwüren verbessern kann, wenn es zu einem Kompressionsverband hinzugefügt wird. Fünf Studien verglichen IPC plus Kompression mit Kompression allein. Zwei von ihnen fanden eine bessere Heilung mit IPC als mit Kompression allein. Die verbleibenden drei Studien (122 Personen) fanden keine Hinweise auf einen Nutzen von IPC plus Kompression im Vergleich zu Kompression allein. Bei all diesen Studien wurde jedoch festgestellt, dass sie aufgrund unzureichender Randomisierungsverfahren, Verschleierung der Zuordnung und verblindeter Ergebnisbewertung ein hohes Risiko für Bias aufwiesen. Zusätzliche Forschung, die nach dieser Überprüfung durchgeführt wird, ist begrenzt und beschränkt sich auf Fallberichtsserien. Eine andere Studie ergab, dass IPC in Kombination mit einer Unterdruck-Wundbehandlung die Heilung zu fördern und die damit verbundenen chronischen Schmerzen bei 11 Patienten mit venösen Beingeschwüren zu reduzieren schien. Neuere Studien haben auch gezeigt, dass IPC die Symptome der arteriellen Insuffizienz verbessern und Ödeme reduzieren kann. Weitere qualitativ hochwertige Studien sind daher erforderlich, um festzustellen, ob IPC die Heilung von venösen Beingeschwüren und Beingeschwüren gemischter Ätiologie verbessert, wenn sie in der modernen Praxis eingesetzt wird, in der die Kompressionstherapie weit verbreitet ist.

Am Oberschenkel verabreichte IPC IPC-Geräte üben normalerweise einen relativ hohen intermittierenden Druck auf eine Wundstelle aus, was bei Patienten und Ärzten Bedenken hervorrufen, bestehende Behandlungen beeinträchtigen und möglicherweise nicht immer toleriert werden kann. Ein neuartiges IPC-Gerät (WoundExpress, Huntleigh Healthcare) ist kürzlich auf dem britischen Markt erhältlich und könnte dieses Problem lösen; Das Gerät übt eine Kompression auf den Oberschenkel des betroffenen Beins (proximale Kompression) aus, weg von den eigentlichen Stellen des Beingeschwürs, die definitionsgemäß unterhalb des Knies liegen. Das Gerät besteht aus einer 3-Kammer-Oberschenkelmanschette und einer pneumatischen Kompressionspumpe, die einen 4-minütigen Kompressionszyklus liefert, der aus einer 2-minütigen venösen Entleerungsphase gefolgt von einer 2-minütigen Ruhephase besteht; Es wird 2 Stunden pro Tag in einem Krankenhaus, einer Gemeinde oder zu Hause verwendet.

Eine Studie untersuchte, wie dieses Oberschenkel-IPC-Gerät den distalen arteriellen und venösen Blutfluss bei 20 gesunden Freiwilligen und 14 Patienten mit Beingeschwüren unterschiedlicher Genese beeinflusste. Sie fanden heraus, dass die arterielle Blutflussgeschwindigkeit in der Arteria dorsalis pedis nach Perioden der Kompression zunahm und dass die venöse Blutflussgeschwindigkeit zunahm, wenn die unteren Kammern der Manschette entleert wurden; diese Wirkungen waren bei den gesunden Probanden und den Patienten mit Beingeschwüren ähnlich. Somit zeigten diese Ergebnisse, dass das Gerät zu positiven Effekten auf den venösen und arteriellen Blutfluss distal zur Kompressionsstelle, aber proximal zu den Wundstellen führte.

Darüber hinaus führte eine andere Studie eine prospektive beobachtende Pilotstudie durch, an der 21 rekrutierte Patienten mit schwer heilenden Wunden teilnahmen, die das gleiche am Oberschenkel verabreichte IPC-Gerät für zwei Stunden am Tag für einen Zeitraum von acht Wochen zusätzlich zu ihrer Standard-Wundversorgung (schwer heilende Wunden) verwendeten Wundheilung wurde definiert als das Ausbleiben der Wundheilung nach Meinung des behandelnden Klinikers und eine Wunde, die über einen Zeitraum von 8 Wochen vor der Rekrutierung beobachtet wurde). 95,24 % der Teilnehmer machten Fortschritte in Richtung Heilung und die Schmerzwerte gingen bei 83,33 % zurück. Die meisten Teilnehmer empfanden den Oberschenkel-IPC als bequem und einfach in der Umgebung ihrer eigenen vier Wände anzubringen und zu entfernen. Dies war jedoch keine kontrollierte Studie mit einem Potenzial für Selektionsverzerrungen.

Die IPCOTT-Studie zielt daher darauf ab, die Wirksamkeit der Oberschenkel-IPC für die Behandlung von Wunden an den unteren Extremitäten unter Verwendung der Goldstandard-RCT-Methodik weiter zu bewerten.

Design:

Die IPCOTT-Studie ist eine globale, multizentrische, pragmatische, offene, randomisierte kontrollierte Studie (RCT) von IPC (2 Stunden täglich) plus Standard-Wundversorgung im Vergleich zu Standard-Wundversorgung allein. Einhundertsechzig Teilnehmer werden an elf Standorten rekrutiert, die Wundversorgung in einer klinischen Umgebung anbieten – Aneurin Bevan University Health Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Wales; Accelerate CIC, London, England; Krankenhaus St. Maria Hilf, Bochum, Deutschland; Clinique Pasteur, Toulouse, Frankreich; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, England; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, England.

Einstellung:

Geeignete Patienten, die an Terminen in Wundkliniken an jedem der elf Studienzentren teilnehmen, oder Patienten, die zum Screening für die Aufnahme in die Studie überwiesen wurden und sich als geeignet herausstellen, werden zur Teilnahme eingeladen. Rekrutierung, Zustimmung und alle Studienauswertungen und Datenerhebungen erfolgen in den jeweiligen Kliniken oder durch einen Besuch eines Mitglieds des Studienteams bei den Patienten zu Hause.

Studiendauer: 18 Wochen; beinhaltet eine 2-wöchige Einlaufzeit, gefolgt von einer 16-wöchigen Interventionsphase.