Použití přetlakové ventilace dýchacích cest u morbidně obézních pacientů podstupujících otevřenou operaci srdce

Obezita je přetrvávající celosvětový problém a jako takový problémy související s hmotností vznikají zejména na jednotkách intenzivní péče (JIP). Morbidní obezita nepříznivě ovlivňuje fyziologii; omezený pohyb hrudníku a zvýšený nitrobřišní tlak vedou ke snížení objemu plic a poddajnosti, což často vede k atelektáze, nesouladu mezi ventilací a perfuzí.

Pacienti po kardiochirurgickém zákroku jsou zvláště ohroženi PPC. Použití kardiopulmonálního bypassu (CPB) je odpovědné za systémovou zánětlivou odpověď a oxidační stres, což vede k plicnímu ischemicko-reperfuznímu poškození. Během CPB je často narušena mechanická ventilace, což vyvolává atelektázu. Některé navrhované mechanismy jsou aktivace leukocytů, akumulace tekutiny v plicích a atelektáza.

Atelektáza je vysoce převládající plicní komplikací u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon s kardiopulmonálním bypassem (CPB) a důležitou příčinou pooperační hypoxémie. Plicní kolaps nastává brzy po úvodu do anestezie a přetrvává několik dní po operaci. Studie založené na hrudní počítačové tomografii (CT) ukázaly, že plicní kolaps je distribuován hlavně do závislých oblastí blízko bránice a může zahrnovat až 35 % celkového plicního parenchymu, který je predisponován k pneumonii.

Toto poškození funkce plic, zejména okysličení krve, je častou a potenciálně závažnou komplikací po kardiochirurgických operacích. Bylo prokázáno, že přetrvává až jeden týden po operaci.

U obézních pacientů je snížena funkční reziduální kapacita (FRC) a plicní poddajnost, a tím je zvýšena elastická práce dýchání (WOB). Aplikací kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) se FRC obnoví a inspirace začíná z příznivějšího vztahu tlak-objem, což usnadňuje spontánní ventilaci a zlepšuje oxygenaci.

APRV byl původně popsán jako způsob léčby akutního poškození plic u pacientů a pokus o udržení úrovně tlaku v dýchacích cestách bez snížení srdeční funkce, dodávání mechanických dechů bez nadměrného tlaku v dýchacích cestách a umožňující neomezenou spontánní ventilaci. 6 APRV je v podstatě režim vysokého kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP), který je ukončen na velmi krátkou dobu. Právě tato krátká doba uvolňování umožňuje odstranění oxidu uhličitého. Dlouhá doba, po kterou je přítomen vysokoúrovňový CPAP, vede k podstatnému náboru alveolů s výrazně odlišnými regionálními časovými konstantami, při poměrně nízkých rychlostech průtoku plynu a nižších tlacích v dýchacích cestách. Vytvoření vnitřního PEEP krátkou dobou uvolňování zvyšuje okysličení. Clearance oxidu uhličitého je podporována náborem plic pacienta v blízkosti celkové kapacity plic; elastický zpětný ráz vytváří velký objemový tok plynu během doby uvolnění.

Nedávné pokroky v chápání respiračních fyziologických změn u obézních pacientů naznačují, že ventilační přístupy „otevřené plíce“, jako je APRV, zvyšují plicní alveolární objemy bez exacerbace poškození plic a udržují přijatelnou výměnu plynů. Vzhledem ke spontánní povaze tohoto režimu se předpokládá, že u pacientů umístěných na tento režim ventilace by neměla být potřeba kontinuální infuze neuromuskulárních blokátorů.

To může mít za následek kratší dobu pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP). Kromě toho, protože pacienti mohou být ventilováni při nižších tlacích v dýchacích cestách, než jsou vyžadovány u cyklické ventilace, může existovat snížená potřeba presorické podpory hemodynamiky pro zajištění dodávky kyslíku, což je příznivé u pacientů po kardiochirurgických operacích.

Vyšetřovatelé tedy předpokládají, že APRV může být preferovaným způsobem ventilace u morbidně obézních pacientů po operaci srdce.