Uso de Ventilação com Liberação de Pressão nas Vias Aéreas em Pacientes Obesos Mórbidos Submetidos a Cirurgia Cardíaca Aberta

A obesidade é um problema mundial contínuo e, como tal, questões relacionadas ao peso surgem especialmente na unidade de terapia intensiva (UTI). A obesidade mórbida afeta negativamente a fisiologia; o movimento torácico restrito e o aumento da pressão intra-abdominal levam a volumes e complacência pulmonares reduzidos, resultando frequentemente em atelectasia, incompatibilidade entre ventilação e perfusão.

Pacientes cirúrgicos cardíacos estão em risco particular para CPPs. O uso da circulação extracorpórea (CEC) é responsável por uma resposta inflamatória sistêmica e estresse oxidativo, levando à lesão de isquemia-reperfusão pulmonar. A ventilação mecânica frequentemente é interrompida durante a CEC, induzindo atelectasia. Alguns mecanismos propostos são ativação leucocitária, acúmulo de líquido no pulmão e atelectasia.

A atelectasia é uma complicação pulmonar altamente prevalente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) e importante causa de hipoxemia pós-operatória. O colapso pulmonar ocorre logo após a indução da anestesia e persiste por vários dias após a cirurgia. Estudos baseados em tomografia computadorizada (TC) torácica têm mostrado que o colapso pulmonar é distribuído principalmente para as regiões dependentes próximas ao diafragma e pode abranger até 35% do parênquima pulmonar total, o que predispõe à pneumonia.

Esse comprometimento da função pulmonar, principalmente da oxigenação do sangue, é uma complicação comum e potencialmente grave após cirurgia cardíaca. Foi demonstrado que persiste por até uma semana após a operação.

Em pacientes obesos, a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência pulmonar são reduzidas e, portanto, o trabalho respiratório elástico (WOB) é elevado. Ao aplicar pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a CRF é restaurada e a inspiração parte de uma relação pressão-volume mais favorável, facilitando a ventilação espontânea e melhorando a oxigenação.

O APRV foi originalmente descrito como um modo de tratar a lesão pulmonar aguda em pacientes e tentar manter o nível de pressão nas vias aéreas sem reduzir a função cardíaca, fornecendo respirações mecânicas sem pressão excessiva nas vias aéreas e permitindo ventilação espontânea irrestrita. 6 APRV é essencialmente um modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de alto nível que é encerrado por um período de tempo muito breve. É este curto período de liberação que permite que o dióxido de carbono seja eliminado. O longo tempo durante o qual o CPAP de alto nível está presente resulta em recrutamento substancial de alvéolos de constantes de tempo regionais marcadamente diferentes, em taxas de fluxo de gás bastante baixas e pressões de vias aéreas mais baixas. O estabelecimento da PEEP intrínseca pelo curto tempo de liberação aumenta a oxigenação. A depuração do dióxido de carbono é auxiliada pelo recrutamento do pulmão do paciente próximo à capacidade pulmonar total; o recuo elástico cria um fluxo de gás de grande volume durante o período de liberação.

Avanços recentes na compreensão das alterações fisiológicas respiratórias no paciente obeso sugerem que abordagens de ventilação de "pulmão aberto", como APRV, recrutam volumes alveolares pulmonares sem exacerbar a lesão pulmonar e mantêm trocas gasosas aceitáveis. Dada a natureza espontânea do modo, a hipótese é que não deveria haver necessidade de infusões contínuas de agentes bloqueadores neuromusculares em pacientes colocados neste modo de ventilação.

Isso pode resultar em uma duração mais curta da permanência na unidade de terapia intensiva (UTI). Além disso, como os pacientes podem ser ventilados com pressões de vias aéreas mais baixas do que as necessárias na ventilação cíclica, pode haver uma necessidade reduzida de suporte pressor da hemodinâmica para garantir a oferta de oxigênio favorável em pacientes cirúrgicos cardíacos.

Assim, os investigadores levantam a hipótese de que o APRV pode ser um modo preferido de ventilação em pacientes com obesidade mórbida após cirurgia cardíaca.