Zastosowanie wentylacji z uwalnianiem ciśnienia w drogach oddechowych u chorych z otyłością olbrzymią poddawanych operacji na otwartym sercu

Otyłość to stały problem na całym świecie, dlatego problemy związane z wagą pojawiają się zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Chorobliwa otyłość niekorzystnie wpływa na fizjologię; Ograniczony ruch klatki piersiowej i zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej prowadzi do zmniejszenia objętości płuc i podatności, co często prowadzi do niedodmy, niedopasowania wentylacji do perfuzji.

Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym są szczególnie narażeni na PPC. Zastosowanie krążenia pozaustrojowego (CPB) odpowiada za ogólnoustrojową odpowiedź zapalną i stres oksydacyjny, prowadząc do uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego płuc. Wentylacja mechaniczna często jest zakłócona podczas CPB, wywołując w ten sposób niedodmę. Niektóre proponowane mechanizmy to aktywacja leukocytów, gromadzenie się płynu w płucach i niedodma.

Niedodma jest bardzo częstym powikłaniem płucnym u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (CPB) i ważną przyczyną pooperacyjnej hipoksemii. Zapaść płucna pojawia się wcześnie po indukcji znieczulenia i utrzymuje się przez kilka dni po operacji. Badania oparte na tomografii komputerowej klatki piersiowej (CT) wykazały, że zapaść płucna dotyczy głównie obszarów zależnych w pobliżu przepony i może obejmować do 35% całego miąższu płuc, co predysponuje do zapalenia płuc.

To upośledzenie funkcji płuc, zwłaszcza utlenowania krwi, jest częstym i potencjalnie poważnym powikłaniem po operacjach kardiochirurgicznych. Wykazano, że utrzymuje się nawet tydzień po operacji.

U pacjentów otyłych dochodzi do zmniejszenia funkcjonalnej pojemności resztkowej (FRC) i podatności płuc, a tym samym do podwyższenia elastycznej pracy oddechowej (WOB). Stosując ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP), FRC zostaje przywrócone, a wdech zaczyna się od korzystniejszej relacji ciśnienie-objętość, ułatwiając spontaniczną wentylację i poprawiając natlenienie.

APRV został pierwotnie opisany jako sposób leczenia ostrego uszkodzenia płuc u pacjentów i próba utrzymania poziomu ciśnienia w drogach oddechowych bez zmniejszania czynności serca, dostarczanie mechanicznych oddechów bez nadmiernego ciśnienia w drogach oddechowych i umożliwianie nieograniczonej wentylacji spontanicznej. 6 APRV jest zasadniczo trybem ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) wysokiego poziomu, który jest przerywany na bardzo krótki okres czasu. To właśnie ten krótki okres uwalniania umożliwia usunięcie dwutlenku węgla. Długi czas, w którym obecny jest wysoki poziom CPAP, powoduje znaczną rekrutację pęcherzyków płucnych o wyraźnie różnych regionalnych stałych czasowych, przy raczej niskich prędkościach przepływu gazów i niższych ciśnieniach w drogach oddechowych. Ustanowienie wewnętrznego PEEP przez krótki czas uwalniania zwiększa natlenienie. Klirens dwutlenku węgla jest wspomagany przez rekrutację płuc pacjenta do pojemności zbliżonej do całkowitej pojemności płuc; elastyczny odrzut powoduje przepływ gazu o dużej objętości w okresie uwalniania.

Niedawne postępy w zrozumieniu zmian fizjologicznych układu oddechowego u otyłych pacjentów sugerują, że metody wentylacji „otwartych płuc”, takie jak APRV, zwiększają objętość pęcherzyków płucnych bez zaostrzania uszkodzenia płuc i utrzymują akceptowalną wymianę gazową. Biorąc pod uwagę spontaniczny charakter tego trybu, wysuwa się hipotezę, że nie powinno być potrzeby ciągłych wlewów środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe u pacjentów poddanych temu trybowi wentylacji.

Może to skutkować krótszym czasem pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Ponadto, ponieważ pacjenci mogą być wentylowani przy niższych ciśnieniach w drogach oddechowych niż jest to wymagane przy wentylacji cyklicznej, może istnieć zmniejszona potrzeba wspomagania hemodynamiki ciśnieniem krwi w celu zapewnienia dostarczania tlenu, co jest korzystne u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym.

Tak więc badacze wysuwają hipotezę, że APRV może być preferowanym sposobem wentylacji u chorobliwie otyłych pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.