Imunitní odpověď pacientek s rakovinou prsu léčených levobupivakainem pomocí paravertebrálních nebo povrchových blokád hrudníku

Úvod

Lidský imunitní systém je extrémně přizpůsobivý a komplexní. Imunitní odpověď v těle je často obranou proti nádorům nebo infekci a udržováním homeostázy. Zahrnuje specifickou (získanou) a nespecifickou (vrozenou) imunitu. Je známo, že imunitní systém je formován složitou sítí cytokinů; interleukiny (IL), interferony (IFN), tumor necrosis factor [angl. Tumor necrosis factor (TNF)] atd. Nádorové buňky reagují na cytokiny odlišně. Některé cytokiny stimulují imunitní reakce a nazývají se prozánětlivé, zatímco jiné inhibují reakci imunitního systému a nazývají se protizánětlivé. V předchozích studiích jsou IL-1, 11-6, TNFα a IL-10 běžnými indikátory zánětlivých změn u rakoviny. IL-6 je silný prozánětlivý cytokin s mnoha mechanismy protinádorové aktivity. TNFα stimuluje produkci dalších prozánětlivých faktorů a proteáz. IL-10 inhibuje produkci prozánětlivých cytokinů.

Operace a anestezie mění rychle a různými procesy činnost imunitního systému. Bolest, strach, léky, inhalační anestetika, opioidy, poranění tkání, krevní transfuze, zvýšený stres a infekce aktivují imunitní systém během perioperačního období potlačením adaptivní imunitní reakce nebo posílením imunitní reakce.

Rakovina prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen, hned po rakovině plic v úmrtnosti. Operace rakoviny prsu je primární a nejúčinnější léčbou se zvláštním důrazem na minimální uvolňování nádorových buněk do cévního a lymfatického systému. Zda uvolnění nádorových buněk povede ke klinickým metastázám, závisí především na rovnováze mezi antimetastatickou imunitní aktivitou a schopností nádoru metastázovat do jiných tkání.

Regionální anestezie je technika, při které aplikace lokálního anestetika v blízkosti nervu nebo míchy inhibuje pocit, bolest a motorickou stimulaci jedné oblasti těla. Aplikovaná lokální anestetika tak zabraňují endokrinně-metabolické reakci na stres. Mnoho studií prokázalo, že použití neuraxiální (spinální a epidurální) a perineuroaxiální paravertebrální blokové (PVB) regionální anestezie v chirurgii prsu [(propofol / paravertebrální bloková anestezie - analgezie)] zlepšuje pooperační výsledek a snižuje rozvoj perioperační imunosupresivní odpovědi spojené s chirurgický stres.

Paravertebrální blok se aplikuje do klínovitého anatomického prostoru umístěného oboustranně paravertebrálně, mezi parietální pleurou vpředu; obratle a meziobratlové ploténky mediálně; a horní příčný vaz žeber posteriorně. Pectoralis a serratus rovinné nervové bloky 1 a 2 (PECS 1 a 2) jsou novější techniky regionální anestezie, při kterých se lokální anestetikum podává mezi pláty prsního svalu. Nedávné výzkumy ukázaly, že použití PECS 2 v chirurgii rakoviny prsu má stejný perioperační analgetický účinek jako paravertebrální blok, s méně vedlejšími účinky. I když bylo prokázáno, že právě bloky těchto nervů dosahují uspokojivé analgezie při operacích prsu, nebyl dosud prokázán jejich vliv na perioperační imunitní odpověď, ani srovnání imunitní odpovědi organismu na chirurgickou stimulaci s PECS 2 a PVB.

Účastníci

V prospektivní, randomizované, monocentrické studii provedou výzkumníci studii na 100 účastnících, rozdělených do dvou skupin, nebo na 50 účastnících na skupinu. Ve skupině 1 bude použita propofol / paravertebrální anestezie a analgezie; ve skupině 2 budou vyšetřovatelé používat propofol / PECS 2 anestezii a analgezii. Vyšetřovatelé budou zahrnovat ženy plánovanou na kvadrantektomii s ekvilaterální axilární lymfadenektomií, stav anestezie před operací (American Society of Anesthesiologists (ASA)) 1 a 2, ve věku 18 až 65 let. Výhradní kritéria jsou odmítnutí pacienta, ASA> 3, kontraindikace pro lokální anestetikum, kontraindikace pro plánovanou regionální anestezii a analgezii, imunosupresivní léčba včetně kortikosteroidů, akutní infekce, chronické užívání opioidů v anamnéze, přítomnost autoimunitního onemocnění, obezita (definovaná jako index tělesné hmotnosti BMI větší než 29,9 kg/m2).

Výzkumný plán

Výzkum bude probíhat v Klinickém nemocničním centru Rijeka, Klinice anesteziologie, reanimace a intenzivní medicíny, Chirurgickém oddělení a Ústavu fyziologie, imunologie a patofyziologie Lékařské fakulty Univerzity v Rijece. Zařízení, která budou použita, jsou ultrazvuk (8 Hz ultrazvuková lineární sonda), jehla neurostimulátoru [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], neurostimulátor (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Německo), a zařízení pro sledování bispektrálního indexu (BIS A-2000 BIS monitor, Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA), perfuzor (B. Braun's Perfusor®), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), zařízení pro průtokovou cytometrii (FACSCalibur, Becton Dickinson, San Jose, CA, USA).

Plán randomizace bude implementován bezpočítačovou randomizační službou (Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (verze 4.0)). Staženo 20. května 2021 z http://www. randomizer.org. Standardní předoperační příprava a supervize budou prováděny na oddělení a na předanesteziologických jednotkách. První vzorek krve bude všem účastníkům odebrán 1 hodinu před operací při příjezdu na výše uvedenou jednotku. Ve skupině 1 výzkumníci aplikují PVB na hrudní (Th) úrovni Th2, Th3 a Th4 v dávce 0,3 ml/kg 0,5% levobupivakainu celkem, rozděleného do úrovní. Ve skupině 2 vyšetřovatelé aplikují blok PECS 2 s 10 ml 0,5% levobupivakainu do prostoru mezi velkým a malým prsním svalem a 15 ml do prostoru mezi malým prsním svalem a předním svalem pilovitým. Oba bloky budou provedeny ultrazvukovou in-plane technikou a neurostimulací, jak je popsáno v literatuře. V obou skupinách k navození celkové anestezie použijí zkoušející 1% propofol 2 - 2,5 mg/kg (10 mg/ml, Fresenius), sufentanil (Sufentanil® Altamedics) 0,2 μg/kg, rokuronium [Zemuron®, Schering - Plow ] 0,8 mg/kg. Vyšetřovatelé použijí laryngeální masku (I - gel supraglotic airway) vhodných velikostí pro udržení dýchacích cest. Všechny subjekty budou ventilovány řízenou mechanickou ventilací o objemu 8 ml/kg, frekvencí cca 12 dechů/min se směsí kyslíku a vzduchu v poměru 40:60 %. Udržování anestezie a sedace ve skupině 1 bude prováděno kontinuální infuzí 1% propofolu (10 mg/ml, Fresenius) (25 - 150 mcg/kg/min) a rokuronia [Zemuron®, Schering - Plow] 0,01 mg/kg /min přes perfuzor. Po indukci budou každých pět minut po dobu operace zaznamenávány průměrný arteriální tlak, srdeční frekvence, saturace kyslíkem a hodnoty BIS. Kontinuální infuze 1% propofolu (10 mg/ml, Fresenius) bude upravena dle cílových hodnot přístrojů BIS v rozmezí 45 až 55.

Na konci operace vyšetřovatelé probudí účastníky z narkózy. Po operaci budou účastníci sledováni na pokoji na jednotce poanesteziologické péče (PACU), kde jsou vitální parametry (EKG, neinvazivní měření krevního tlaku a saturace) a vizuální analgetická škála (VAS) [od 0 (bez bolesti) do 10 ( nejhorší představitelná bolest) podle Rawala bude informován. Pokud je přítomna bolest s VAS> 3, účastníci dostanou diklofenak sodný (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. ve 100 ml fyziologického roztoku po dobu 15 min. Pokud je přítomna bolest s VAS ≥ 6, podává se kombinace sodné soli diklofenaku (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. a tramal (Tramal® Stada) 100 mg v 500 ml fyziologického roztoku. V případě nevolnosti a zvracení hodnocených na tříbodové škále (0 = žádná nevolnost a zvracení; 1 = nevolnost, žádné zvracení; 2 = zvracení s nevolností nebo bez nevolnosti) bude podán thietylperazin (Torecan®, Krka) v dávce 0,1 mg/kg na stupnici ≥1. Pokud jsou všechny vitální parametry uspokojivé a nenastanou žádné komplikace, budou účastníci po dvou hodinách po operaci odesláni na oddělení. Tam bude až do vyřešení bloku prováděno neinvazivní hemodynamické monitorování (tlak, EKG, srdeční frekvence, saturace). Během prvních 24 hodin bude sledována rekonvalescence pacientů a každé 3 hodiny bude hodnocen VAS. Na základě hodnot VAS budou provedena vhodná analgetická opatření (nesteroidní antiflogistika nebo opioidní analgetika).

Vzorky žilní krve budou odebrány 24 a 48 hodin po operaci. Všechny vzorky budou dodány do laboratoře ve stejný den, kde budou zpracovány a skladovány při -20 Cs až do analýzy. Podle pokynů výrobce budou sérové ​​koncentrace prozánětlivých cytokinů IL-1, IL-6, TNFα a protizánětlivého cytokinu IL-10 analyzovány pomocí testu ELISA. Ze vzorků budou průtokovou cytometrií analyzovány a stanoveny subpopulace T lymfocytů (pomocných a cytotoxických), B lymfocytů, NK a NKT buněk. Sérové ​​subpopulace Treg (FITC-CD4, APC-CD25 a PE-Foxp3 pozitivní) v séru budou také určeny podle pokynů výrobce.

Statistika

Velikost skupiny byla získána analýzou síly. Pomocí Fisherova exaktního testu, podle článku Deegana CA, Murrayho D., Dorana P. a kol. Anestetická technika a odpověď cytokinů a matrix metaloproteináz na primární operaci karcinomu prsu. Reg Anesth. Pain Med. 2010; 35: 490-5; předpokládá se očekávaný rozdíl v podílu zvýšení hladiny interleukinu minimálně 25 % (očekávané zvýšení ve skupině 1 o 30 % a ve skupině 2 o 5 %). Pro testovací sílu 85 %, hladinu významnosti α = 0,05 a stejný počet subjektů ve skupinách by mělo být do studie zahrnuto alespoň 45 subjektů na skupinu. Analýza výkonu byla provedena pomocí softwaru MedCalcStatistical Software verze 19.0.3 (MedCalc Software, Ostend, Belgie; https://www.medcalc.org; 2019) a G * Power pro Windows verze 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, verze 21.0 (www.spss.com) budou použity při analýze dat.

Data budou prezentována v tabulkách a grafech. Bude provedena analýza normality rozložení dat (Kolmogorov-Smirnovův test) a podle získaných výsledků budou aplikovány vhodné metody zobrazení dat a parametrické a/nebo neparametrické statistické metody. Kvantitativní data budou prezentována prostřednictvím rozsahů, aritmetických průměrů a standardních odchylek, tj. mediánových a mezikvartilových rozsahů v případech neparametrického rozdělení. Údaje o kategoriích budou prezentovány prostřednictvím absolutních četností a souvisejících podílů.

Rozdíly mezi jednotlivými měřeními budou analyzovány sledováním rozptylu pro opakovaná měření, tj. Friedmanův test. Rozdíly v jednotlivých časech měření budou analyzovány nezávislým t-testem nebo Mann-Whitney U testem. Rozdíly v kategoriálních hodnotách budou analyzovány Fisherovým exaktním testem. Vhodný regresní model posoudí vliv vybraných klinických proměnných na rozdíly mezi studijními skupinami. Všechny hodnoty P menší než 0,05 budou považovány za významné.