Odpowiedź immunologiczna pacjentek z rakiem piersi leczonych lewobupiwakainą z zastosowaniem blokad przykręgosłupowych lub powierzchownych blokad klatki piersiowej

Wstęp

Ludzki układ odpornościowy jest niezwykle elastyczny i złożony. Odpowiedź immunologiczna w organizmie jest często obroną przed nowotworami lub infekcjami i utrzymaniem homeostazy. Obejmuje odporność swoistą (nabytą) i nieswoistą (wrodzoną). Wiadomo, że układ odpornościowy jest kształtowany przez złożoną sieć cytokin; interleukiny (IL), interferony (IFN), czynnik martwicy nowotworów [inż. czynnik martwicy nowotworu (TNF)] itp. Komórki nowotworowe różnie reagują na cytokiny. Niektóre cytokiny stymulują reakcje immunologiczne i nazywane są prozapalnymi, podczas gdy inne hamują odpowiedź układu odpornościowego i nazywane są przeciwzapalnymi. We wcześniejszych badaniach Il-1, Il-6, TNFα i IL-10 są powszechnymi wskaźnikami zmian zapalnych w raku. IL-6 jest silną cytokiną prozapalną o wielu mechanizmach działania przeciwnowotworowego. TNFα stymuluje produkcję innych czynników prozapalnych i proteaz. IL-10 hamuje produkcję cytokin prozapalnych.

Chirurgia i znieczulenie zmieniają aktywność układu odpornościowego szybko i poprzez różne procesy. Ból, strach, leki, anestetyki wziewne, opioidy, uszkodzenie tkanek, transfuzje krwi, zwiększony stres i infekcja aktywują układ odpornościowy w okresie okołooperacyjnym poprzez tłumienie adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej lub wzmacnianie odpowiedzi immunologicznej.

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet, ustępując jedynie rakowi płuca pod względem śmiertelności. Operacja raka piersi jest podstawową i najskuteczniejszą metodą leczenia, ze szczególnym naciskiem na jak najmniejsze uwalnianie komórek nowotworowych do układu naczyniowego i limfatycznego. To, czy uwolnienie komórek nowotworowych spowoduje przerzuty kliniczne, zależy przede wszystkim od równowagi między przeciwprzerzutową aktywnością immunologiczną a zdolnością nowotworu do przerzutów do innych tkanek.

Znieczulenie regionalne to technika, w której zastosowanie środka znieczulającego miejscowo w pobliżu nerwu lub rdzenia kręgowego hamuje czucie, ból i stymulację ruchową jednego obszaru ciała. Zastosowane środki miejscowo znieczulające zapobiegają w ten sposób endokrynno-metabolicznej odpowiedzi na stres. W wielu badaniach wykazano, że zastosowanie znieczulenia regionalnego przykręgosłupowego (podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego) i okołonerwowo-osiowego (PVB) w operacjach piersi [(znieczulenie propofolem / blokadą przykręgową - analgezja)] poprawia wyniki pooperacyjne i ogranicza rozwój okołooperacyjnej odpowiedzi immunosupresyjnej związanej z stres chirurgiczny.

Blokadę przykręgosłupową zakłada się na klinowatą przestrzeń anatomiczną zlokalizowaną obustronnie przykręgosłupowo, między opłucną ciemieniową od przodu; kręgi i krążki międzykręgowe przyśrodkowo; i górne więzadło poprzeczne żebra z tyłu. Blokady nerwów płaszczyzny mięśnia piersiowego i zębatego 1 i 2 (PECS 1 i 2) to nowsze techniki znieczulenia regionalnego, w których środek miejscowo znieczulający jest podawany między płatami mięśni piersiowych. Niedawne badania wykazały, że stosowanie PECS 2 w chirurgii raka piersi ma takie samo okołooperacyjne działanie przeciwbólowe jak blokada przykręgowa, z mniejszą liczbą skutków ubocznych. Chociaż udowodniono, że to właśnie blokady tych nerwów osiągają zadowalającą analgezję w chirurgii piersi, ich wpływ na okołooperacyjną odpowiedź immunologiczną nie został jeszcze udowodniony, podobnie jak porównanie odpowiedzi immunologicznej organizmu na stymulację chirurgiczną za pomocą PECS 2 i PVB.

Uczestnicy

W prospektywnym, randomizowanym, monocentrycznym badaniu badacze przeprowadzą badanie na 100 uczestnikach podzielonych na dwie grupy lub 50 uczestnikach na grupę. W grupie 1 zastosowane zostanie znieczulenie i analgezja propofol/przykręgosłupowa; w grupie 2 badacze zastosują znieczulenie i analgezję propofol/PECS 2. Badacze będą obejmować kobiety zaplanowane do kwadrantektomii z równoboczną limfadenektomią pachową, stan przedoperacyjny znieczulenia (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (ASA)) 1 i 2, w wieku od 18 do 65 lat. Wyłącznymi kryteriami są odrzucenie przez pacjenta, ASA > 3, przeciwwskazania do znieczulenia miejscowego, przeciwwskazania do planowanego znieczulenia regionalnego i analgezji, leczenie immunosupresyjne, w tym kortykosteroidy, ostra infekcja, przewlekłe stosowanie opioidów w wywiadzie, obecność choroby autoimmunologicznej, otyłość (definiowana jako wskaźnik masy ciała BMI) większa niż 29,9 kg/m2).

Plan badań

Badania będą prowadzone w Centrum Szpitala Klinicznego Rijeka, Klinice Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Medycyny, Klinice Chirurgii oraz Klinice Fizjologii, Immunologii i Patofizjologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Rijece. Zastosowane urządzenia to ultradźwięki (ultradźwiękowa sonda liniowa 8 Hz), igła neurostymulatora [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], neurostymulator (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Niemcy), urządzenie do monitorowania indeksu bispektralnego (monitor BIS A-2000 BIS, Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA), perfuzor (B. Braun's Perfusor®), test immunoenzymatyczny (ELISA), cytometria przepływowa (FACSCalibur, Becton Dickinson, San Jose, CA, USA).

Harmonogram randomizacji zostanie wdrożony przez bezkomputerową usługę randomizacji (Urbaniak, GC i Plous, S. (2013) Research Randomizer (Version 4.0)). Pobrano 20 maja 2021 r. z http: // www. randomizer.org. Standardowe przygotowanie przedoperacyjne i nadzór będą wykonywane na oddziale oraz w oddziałach przed i po znieczuleniu. Pierwsza próbka krwi zostanie pobrana wszystkim uczestnikom na 1 godzinę przed zabiegiem po przybyciu na powyższą jednostkę. W grupie 1 badacze zastosują PVB na poziomie klatki piersiowej (Th) Th2, Th3 i Th4 w dawce 0,3 ml/kg 0,5% całkowitej lewobupiwakainy, podzielonej na poziomy. W grupie 2 badacze zaaplikują bloczek PECS 2 z 10 ml 0,5% lewobupiwakainy w przestrzeń między dużym i małym mięśniem piersiowym oraz 15 ml w przestrzeń między małym mięśniem piersiowym a mięśniem zębatym przednim. Oba bloki zostaną wykonane techniką in-plane pod kontrolą USG i neurostymulacją, zgodnie z opisem w literaturze. W obu grupach do indukcji znieczulenia ogólnego badacze zastosują 1% propofol 2 - 2,5 mg/kg (10 mg/ml, Fresenius), sufentanyl (Sufentanil® Altamedics) 0,2 μg/kg, rokuronium [Zemuron®, Schering - Plough ] 0,8 mg/kg. Badacze użyją maski krtaniowej (I - żel nadgłośniowy) o odpowiednich rozmiarach do utrzymania drożności dróg oddechowych. Wszyscy badani będą wentylowani kontrolowaną wentylacją mechaniczną o objętości 8 ml/kg, częstości około 12 oddechów na minutę mieszaniną tlenu i powietrza w stosunku 40:60%. Podtrzymanie znieczulenia i sedacji w grupie 1 będzie realizowane ciągłym wlewem 1% propofolu (10 mg/ml, Fresenius) (25 - 150 mcg/kg/min) oraz rokuronium [Zemuron®, Schering - Plough] 0,01 mg/kg /min przez perfuzor. Po indukcji średnie ciśnienie tętnicze, tętno, wysycenie tlenem i wartości BIS będą rejestrowane co pięć minut przez cały czas trwania operacji. Ciągły wlew 1% propofolu (10 mg/ml, Fresenius) zostanie dostosowany zgodnie z docelowymi wartościami urządzeń BIS w zakresie od 45 do 55.

Pod koniec operacji śledczy wybudzą uczestników z narkozy. Po operacji uczestnicy będą monitorowani w sali pooperacyjnej (PACU), gdzie parametry życiowe (EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i saturacja) oraz wizualna skala przeciwbólowa (VAS) [od 0 (brak bólu) do 10 ( najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) według Rawala zostanie powiadomiony. W przypadku wystąpienia bólu z VAS > 3 uczestnicy otrzymają sól sodową diklofenaku (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. w 100 ml soli fizjologicznej przez 15 min. Jeśli występuje ból z VAS ≥ 6, połączenie soli sodowej diklofenaku (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. i tramal (Tramal® Stada) otrzymamy 100 mg w 500 ml soli fizjologicznej. W przypadku nudności i wymiotów ocenianych w trzystopniowej skali (0 = brak nudności i wymiotów; 1 = nudności, brak wymiotów; 2 = wymioty z nudnościami lub bez) podaje się tietylperazynę (Torecan®, Krka) w dawce 0,1 mg/kg w skali ≥1. Jeśli wszystkie parametry życiowe są zadowalające i nie ma powikłań, po dwóch godzinach po operacji uczestnicy zostaną skierowani na oddział. Tam do czasu ustąpienia blokady prowadzony będzie nieinwazyjny monitoring hemodynamiczny (ciśnienie, EKG, częstość akcji serca, saturacja). W ciągu pierwszych 24 godzin powrót do zdrowia pacjentów będzie monitorowany, a co 3 godziny oceniany będzie VAS. Odpowiednie środki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne lub opioidowe leki przeciwbólowe) zostaną zastosowane na podstawie wartości VAS.

Próbki krwi żylnej zostaną pobrane 24 i 48 godzin po zabiegu. Wszystkie próbki zostaną dostarczone do laboratorium tego samego dnia, gdzie będą przetwarzane i przechowywane w temperaturze -20 C do czasu analizy. Zgodnie z zaleceniami producenta stężenia w surowicy cytokin prozapalnych Il-1, Il-6, TNFα oraz cytokiny przeciwzapalnej IL-10 będą oznaczane testem ELISA. Subpopulacje limfocytów T (pomocniczych i cytotoksycznych), limfocytów B, komórek NK i NKT zostaną przeanalizowane i określone z próbek metodą cytometrii przepływowej. Subpopulacje Treg w surowicy (FITC-CD4, APC-CD25 i PE-Foxp3 dodatnie) w surowicy zostaną również określone zgodnie z instrukcjami producenta.

Statystyka

Wielkość grupy uzyskano za pomocą analizy mocy. Używając dokładnego testu Fishera, zgodnie z artykułem Deegan CA, Murray D, Doran P i in. Technika anestezjologiczna oraz odpowiedź cytokin i metaloproteinaz macierzy na pierwotną operację raka piersi. Reg Anesth. Medycyna przeciwbólowa 2010; 35: 490-5; zakłada się oczekiwaną różnicę w udziale wzrostu poziomu interleukiny o co najmniej 25% (oczekiwany wzrost w grupie 1 o 30% i grupie 2 o 5%). Dla mocy testu 85%, poziomu istotności α = 0,05 i równej liczby osób w grupach, badanie powinno obejmować co najmniej 45 osób na grupę. Analizę mocy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania MedCalcStatistical Software w wersji 19.0.3 (MedCalc Software, Ostenda, Belgia; https://www.medcalc.org; 2019) i G*Power dla systemu Windows w wersji 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, wersja 21.0 (www.spss.com) zostanie wykorzystany w analizie danych.

Dane zostaną przedstawione w tabelach i wykresach. Przeprowadzona zostanie analiza normalności rozkładu danych (test Kołmogorowa-Smirnowa) iw zależności od uzyskanych wyników zastosowane zostaną odpowiednie metody prezentacji danych oraz parametryczne i/lub nieparametryczne metody statystyczne. Dane ilościowe zostaną przedstawione za pomocą rozstępów, średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych, tj. mediany i rozstępów międzykwartylowych w przypadku rozkładu nieparametrycznego. Dane kategorii zostaną przedstawione według bezwzględnych częstotliwości i powiązanych udziałów.

Różnice między poszczególnymi pomiarami będą analizowane poprzez obserwację wariancji dla powtarzanych pomiarów, czyli testu Friedmana. Różnice w poszczególnych czasach pomiaru zostaną przeanalizowane za pomocą niezależnego testu t lub testu U Manna-Whitneya. Różnice w wartościach kategorycznych będą analizowane za pomocą dokładnego testu Fishera. Odpowiedni model regresji pozwoli ocenić wpływ wybranych zmiennych klinicznych na różnice między badanymi grupami. Wszystkie wartości P mniejsze niż 0,05 będą uważane za istotne.