La risposta immunitaria delle pazienti con carcinoma mammario trattate con levobupivacaina mediante blocchi toracici paravertebrali o superficiali

introduzione

Il sistema immunitario umano è estremamente adattabile e complesso. La risposta immunitaria nel corpo è spesso una difesa contro tumori o infezioni e il mantenimento dell'omeostasi. Include l'immunità specifica (acquisita) e non specifica (innata). È noto che il sistema immunitario è modellato da una complessa rete di citochine; interleuchine (IL), interferoni (IFN), fattore di necrosi tumorale [Ing. Fattore di necrosi tumorale (TNF)] ecc. Le cellule tumorali rispondono in modo diverso alle citochine. Alcune citochine stimolano le reazioni immunitarie e sono chiamate pro-infiammatorie, mentre altre inibiscono la risposta del sistema immunitario e sono chiamate antinfiammatorie. In studi precedenti, Il-1, Il-6, TNFα e IL-10 sono indicatori comuni di cambiamenti infiammatori nel cancro. IL-6 è una potente citochina proinfiammatoria con molteplici meccanismi di attività antitumorale. Il TNFa stimola la produzione di altri fattori proinfiammatori e proteasi. IL-10 inibisce la produzione di citochine pro-infiammatorie.

La chirurgia e l'anestesia modificano l'attività del sistema immunitario rapidamente e attraverso vari processi. Dolore, paura, farmaci, anestetici per inalazione, oppioidi, lesioni tissutali, trasfusioni di sangue, aumento dello stress e infezioni attivano il sistema immunitario durante il periodo perioperatorio sopprimendo la risposta immunitaria adattativa o potenziando la risposta immunitaria.

Il cancro al seno è il tumore maligno più comune nelle donne, secondo solo al cancro del polmone nella mortalità. La chirurgia del cancro al seno è il trattamento primario e più efficace, con particolare attenzione al rilascio minimo di cellule tumorali nei sistemi vascolari e linfatici. Se il rilascio di cellule tumorali si tradurrà in metastasi cliniche dipende principalmente dall'equilibrio tra l'attività immunitaria antimetastatica e la capacità del tumore di metastatizzare ad altri tessuti.

L'anestesia regionale è una tecnica in cui l'applicazione di un anestetico locale vicino a un nervo o al midollo spinale inibisce la sensazione, il dolore e la stimolazione motoria di una regione del corpo. Gli anestetici locali applicati impediscono così la risposta endocrino-metabolica allo stress. Numerosi studi hanno dimostrato che l'uso dell'anestesia regionale neuroassiale (spinale ed epidurale) e del blocco paravertebrale perineuroassiale (PVB) nella chirurgia mammaria [(propofol / blocco paravertebrale anestesia - analgesia)] migliora l'esito postoperatorio e riduce lo sviluppo della risposta immunosoppressiva perioperatoria associata a stress chirurgico.

Un blocco paravertebrale viene applicato allo spazio anatomico cuneiforme situato bilateralmente paravertebrale, tra la pleura parietale anteriormente; vertebre e dischi intervertebrali medialmente; e il legamento costale trasverso superiore posteriormente. I blocchi nervosi del piano pettorale e dentato 1 e 2 (PECS 1 e 2) sono nuove tecniche di anestesia regionale in cui viene somministrato un anestetico locale tra i fogli del muscolo pettorale. Recenti ricerche hanno dimostrato che l'uso di PECS 2 nella chirurgia del cancro al seno ha lo stesso effetto analgesico perioperatorio di un blocco paravertebrale, con minori effetti collaterali. Sebbene sia stato dimostrato che sono i blocchi di questi nervi a ottenere un'analgesia soddisfacente nella chirurgia del seno, la loro influenza sulla risposta immunitaria perioperatoria non è stata ancora dimostrata, né è stato dimostrato un confronto tra la risposta immunitaria del corpo alla stimolazione chirurgica con PECS 2 e PVB.

Partecipanti

Nello studio prospettico, randomizzato e monocentrico, i ricercatori eseguiranno uno studio su 100 partecipanti, divisi in due gruppi o 50 partecipanti per gruppo. Nel gruppo 1 verranno utilizzati propofol/anestesia paravertebrale e analgesia; nel Gruppo 2 gli investigatori useranno propofol / PECS 2 anestesia e analgesia. Gli investigatori includeranno donne in attesa di quadrantectomia con linfadenectomia ascellare equilatera, stato preoperatorio di anestesia (American Society of Anesthesiologists (ASA)) 1 e 2, di età compresa tra 18 e 65 anni. I criteri esclusivi sono il rigetto del paziente, ASA> 3, controindicazione per anestesia locale, controindicazioni per anestesia regionale e analgesia pianificate, terapia immunosoppressiva compresi i corticosteroidi, infezione acuta, storia di uso cronico di oppioidi, presenza di malattia autoimmune, obesità (definita come indice di massa corporea BMI superiore a 29,9 kg/m2).

Piano di ricerca

La ricerca sarà condotta presso il Centro Clinico Ospedaliero di Rijeka, il Dipartimento di Anestesiologia, Rianimazione e Medicina Intensiva, il Dipartimento di Chirurgia e il Dipartimento di Fisiologia, Immunologia e Fisiopatologia della Facoltà di Medicina dell'Università di Fiume. I dispositivi che verranno utilizzati sono gli ultrasuoni (sonda lineare ultrasonica da 8 Hz), l'ago del neurostimolatore [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], il neurostimolatore (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Germania), un dispositivo di monitoraggio dell'indice bispettrale (monitor BIS A-2000 BIS, Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA), perfusore (B. Braun's Perfusor®), saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA), dispositivo di citometria a flusso (FACSCalibur, Becton Dickinson, San Jose, CA, USA).

Il programma di randomizzazione sarà implementato da un servizio di randomizzazione senza computer (Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (Version 4.0)). Estratto il 20 maggio 2021 da http: // www. randomizer.org. La preparazione e la supervisione preoperatoria standard saranno eseguite nel reparto e nelle unità di pre e post anestesia. Il primo campione di sangue verrà prelevato a tutti i partecipanti 1 ora prima dell'intervento chirurgico all'arrivo presso l'unità di cui sopra. Nel Gruppo 1 gli investigatori applicheranno PVB a livello toracico (Th) di Th2, Th3 e Th4 a una dose di 0,3 ml/kg 0,5% di levobupivacaina totale, suddivisa in livelli. Nel gruppo 2 gli investigatori applicheranno il blocco PECS 2 con 10 ml di levobupivacaina allo 0,5% nello spazio tra i muscoli pettorali grandi e piccoli e 15 ml nello spazio tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo dentato anteriore. Entrambi i blocchi saranno eseguiti con tecnica in-plane ecoguidata e neurostimolazione, come descritto in letteratura. In entrambi i gruppi per l'induzione dell'anestesia generale, i ricercatori utilizzeranno 1% di propofol 2 - 2,5 mg/kg (10 mg/ml, Fresenius), sufentanil (Sufentanil® Altamedics) 0,2 μg/kg, rocuronio [Zemuron®, Schering - Plough ] 0,8mg/kg. Gli investigatori useranno una maschera laringea (I - gel sopraglottico delle vie aeree) di dimensioni adeguate per la manutenzione delle vie aeree. Tutti i soggetti saranno ventilati mediante ventilazione meccanica controllata con un volume di 8 ml/kg, una frequenza di circa 12 respiri al minuto con una miscela di ossigeno e aria in un rapporto 40: 60%. Il mantenimento dell'anestesia e della sedazione nel gruppo 1 sarà eseguito con infusione continua di propofol all'1% (10 mg/ml, Fresenius) (25 - 150 mcg/kg/min) e rocuronio [Zemuron®, Schering - Plough] 0,01 mg/kg /min tramite perfusore. Dopo l'induzione, la pressione arteriosa media, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno ei valori BIS saranno registrati ogni cinque minuti per tutta la durata dell'operazione. L'infusione continua di propofol all'1% (10 mg/ml, Fresenius) sarà regolata in base ai valori target dei dispositivi BIS nell'intervallo da 45 a 55.

Alla fine dell'operazione, gli investigatori sveglieranno i partecipanti dall'anestesia. Dopo l'intervento, i partecipanti saranno monitorati in una stanza dell'unità di cura post-anestesia (PACU) dove i parametri vitali (ECG, misurazione della pressione sanguigna non invasiva e saturazione) e la scala analgesica visiva (VAS) [da 0 (nessun dolore) a 10 ( peggior dolore immaginabile) secondo Rawal verrà notificato. Se è presente dolore con VAS> 3, i partecipanti riceveranno diclofenac sodico (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. in 100 ml di soluzione fisiologica per 15min. Se è presente dolore con VAS ≥ 6, una combinazione di diclofenac sodico (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. e tramale (Tramal® Stada) 100 mg in 500 ml di soluzione fisiologica. In caso di nausea e vomito valutati su una scala a tre punti (0 = assenza di nausea e vomito; 1 = nausea, assenza di vomito; 2 = vomito con o senza nausea) verrà somministrata tietilperazina (Torecan®, Krka) in una dose di 0,1 mg/kg su una scala ≥1. Se tutti i parametri vitali sono soddisfacenti e non ci sono complicazioni, i partecipanti verranno indirizzati al reparto dopo due ore dopo l'intervento. Lì verrà eseguito il monitoraggio emodinamico non invasivo (pressione, ECG, frequenza cardiaca, saturazione) fino alla risoluzione del blocco. Durante le prime 24 ore, il recupero dei pazienti sarà monitorato e la VAS sarà valutata ogni 3 ore. Verranno eseguite adeguate misure analgesiche (farmaci antinfiammatori non steroidei o analgesici oppioidi) sulla base dei valori VAS.

I campioni di sangue venoso saranno raccolti 24 e 48 ore dopo l'intervento. Tutti i campioni saranno consegnati al laboratorio lo stesso giorno dove saranno processati e conservati a -20 Cs fino all'analisi. Secondo le istruzioni del produttore, le concentrazioni sieriche delle citochine pro-infiammatorie Il-1, Il-6, TNFα e della citochina antinfiammatoria IL-10 saranno analizzate utilizzando un test ELISA. Sottopopolazioni di linfociti T (helper e citotossici), linfociti B, cellule NK e NKT saranno analizzate e determinate dai campioni mediante citometria a flusso. Anche le sottopopolazioni sieriche di Treg (FITC-CD4, APC-CD25 e PE-Foxp3 positive) nel siero saranno determinate secondo le istruzioni del produttore.

Statistiche

La dimensione del gruppo è stata ottenuta mediante analisi di potenza. Utilizzando il test esatto di Fisher, secondo l'articolo di Deegan CA, Murray D, Doran P, et al. Tecnica anestetica e risposta delle citochine e delle metalloproteinasi della matrice alla chirurgia del carcinoma mammario primario. Reg Anestes. Dolore Med. 2010; 35: 490-5; si presume la differenza attesa nella quota di aumento del livello di interleuchina di almeno il 25% (aumento previsto nel gruppo 1 del 30% e gruppo 2 del 5%). Per una potenza del test dell'85%, un livello di significatività di α = 0,05 e un numero uguale di soggetti in gruppi, dovrebbero essere inclusi nello studio almeno 45 soggetti per gruppo. L'analisi della potenza è stata eseguita utilizzando MedCalcStatistical Software versione 19.0.3 (MedCalc Software, Ostenda, Belgio; https://www.medcalc.org; 2019) e G * Power per Windows versione 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, versione 21.0 (www.spss.com) verrà utilizzato nell'analisi dei dati.

I dati saranno presentati in tabelle e grafici. Verrà effettuata un'analisi della normalità della distribuzione dei dati (test di Kolmogorov-Smirnov) e, in base ai risultati ottenuti, verranno applicati opportuni metodi di visualizzazione dei dati e metodi statistici parametrici e/o non parametrici. I dati quantitativi saranno presentati attraverso intervalli, medie aritmetiche e deviazioni standard, ovvero intervalli mediani e interquartili nei casi di distribuzione non parametrica. I dati di categoria saranno presentati attraverso frequenze assolute e condivisioni associate.

Le differenze tra le singole misurazioni saranno analizzate osservando la varianza per misurazioni ripetute, cioè il test di Friedman. Le differenze nei tempi di misurazione individuali saranno analizzate mediante il test t indipendente o il test U di Mann-Whitney. Le differenze nei valori categorici saranno analizzate mediante il test esatto di Fisher. Un modello di regressione appropriato valuterà l'effetto delle variabili cliniche selezionate sulle differenze tra i gruppi di studio. Tutti i valori P inferiori a 0,05 saranno considerati significativi.