Die Immunantwort von Brustkrebspatientinnen, die mit Levobupivacain unter Verwendung von paravertebralen oder oberflächlichen Brustblockaden behandelt wurden

Einführung

Das menschliche Immunsystem ist äußerst anpassungsfähig und komplex. Die Immunantwort im Körper dient häufig der Abwehr von Tumoren oder Infektionen und der Aufrechterhaltung der Homöostase. Sie umfasst spezifische (erworbene) und unspezifische (angeborene) Immunität. Es ist bekannt, dass das Immunsystem durch ein komplexes Netzwerk von Zytokinen geformt wird; Interleukine (IL), Interferone (IFN), Tumornekrosefaktor [Eng. Tumornekrosefaktor (TNF)] usw. Tumorzellen reagieren unterschiedlich auf Zytokine. Bestimmte Zytokine stimulieren Immunreaktionen und werden als entzündungsfördernd bezeichnet, während andere die Reaktion des Immunsystems hemmen und als entzündungshemmend bezeichnet werden. In früheren Studien waren Il-1, Il-6, TNFα und IL-10 häufige Indikatoren für entzündliche Veränderungen bei Krebs. IL-6 ist ein starkes proinflammatorisches Zytokin mit mehreren Mechanismen der Antitumoraktivität. TNFα stimuliert die Produktion anderer proinflammatorischer Faktoren und Proteasen. IL-10 hemmt die Produktion entzündungsfördernder Zytokine.

Chirurgie und Anästhesie verändern die Aktivität des Immunsystems schnell und durch verschiedene Prozesse. Schmerzen, Angst, Medikamente, Inhalationsanästhetika, Opioide, Gewebeverletzungen, Bluttransfusionen, erhöhter Stress und Infektionen aktivieren das Immunsystem während der perioperativen Phase, indem sie die adaptive Immunantwort unterdrücken oder die Immunantwort verstärken.

Brustkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Frauen, nach Lungenkrebs die zweithäufigste Sterblichkeitsrate. Die Brustkrebsoperation ist die primäre und effektivste Behandlung, wobei der Schwerpunkt auf der minimalen Freisetzung von Tumorzellen in das Gefäß- und Lymphsystem liegt. Ob die Freisetzung von Tumorzellen zu klinischen Metastasen führt, hängt hauptsächlich vom Gleichgewicht zwischen antimetastatischer Immunaktivität und der Fähigkeit des Tumors ab, in andere Gewebe zu metastasieren.

Regionalanästhesie ist eine Technik, bei der die Anwendung eines Lokalanästhetikums in der Nähe eines Nervs oder Rückenmarks die Empfindung, den Schmerz und die motorische Stimulation einer Körperregion hemmt. Angewandte Lokalanästhetika verhindern somit die endokrin-metabolische Reaktion auf Stress. Viele Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von neuraxialer (spinaler und epiduraler) und perineuroaxialer paravertebraler Blockade (PVB) Regionalanästhesie bei Brustoperationen [(Propofol/paravertebrale Blockanästhesie – Analgesie)] das postoperative Ergebnis verbessert und die Entwicklung einer damit verbundenen perioperativen immunsuppressiven Reaktion verringert chirurgische Belastung.

Ein paravertebraler Block wird an dem keilförmigen anatomischen Raum angebracht, der bilateral paravertebral zwischen der parietalen Pleura anterior liegt; Wirbel und Bandscheiben medial; und das obere Querrippenband posterior. Pectoralis- und Serratus-Plane-Nervenblockaden 1 und 2 (PECS 1 und 2) sind neuere Regionalanästhesietechniken, bei denen ein Lokalanästhetikum zwischen die Brustmuskelblätter verabreicht wird. Jüngste Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass die Verwendung von PECS 2 bei Brustkrebsoperationen die gleiche perioperative analgetische Wirkung wie eine paravertebrale Blockade hat, mit weniger Nebenwirkungen. Obwohl nachgewiesen ist, dass es die Blockaden dieser Nerven sind, die bei Brustoperationen eine zufriedenstellende Analgesie erzielen, ist ihr Einfluss auf die perioperative Immunantwort noch nicht belegt, ebenso wenig wie ein Vergleich der körpereigenen Immunantwort auf die chirurgische Stimulation mit PECS 2 und PVB.

Teilnehmer

In der prospektiven, randomisierten, monozentrischen Studie führen die Prüfärzte eine Studie mit 100 Teilnehmern durch, die in zwei Gruppen oder 50 Teilnehmer pro Gruppe aufgeteilt sind. In Gruppe 1 wird Propofol / paravertebrale Anästhesie und Analgesie verwendet; in Gruppe 2 werden die Prüfärzte Propofol/PECS 2 Anästhesie und Analgesie verwenden. Zu den Ermittlern gehören Frauen, bei denen eine Quadrantektomie mit gleichseitiger axillärer Lymphadenektomie geplant ist, präoperativer Anästhesiestatus (American Society of Anesthesiologists (ASA)) 1 und 2 im Alter von 18 bis 65 Jahren. Ausschließliche Kriterien sind Patientenabstoßung, ASA > 3, Kontraindikation für Lokalanästhesie, Kontraindikation für geplante Regionalanästhesie und Analgesie, immunsuppressive Therapie einschließlich Kortikosteroide, akute Infektion, chronische Opioidanwendung in der Anamnese, Vorliegen einer Autoimmunerkrankung, Fettleibigkeit (definiert als Body-Mass-Index BMI über 29,9 kg/m2).

Forschungsplan

Die Forschung wird am Clinical Hospital Center Rijeka, der Abteilung für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, der Chirurgieabteilung und der Abteilung für Physiologie, Immunologie und Pathophysiologie an der Medizinischen Fakultät der Universität Rijeka durchgeführt. Die verwendeten Geräte sind Ultraschall (8 Hz Ultraschall-Linearsonde), Neurostimulator-Nadel [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], Neurostimulator (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Deutschland), a bispektrales Indexüberwachungsgerät (BIS A-2000 BIS monitor, Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA), Perfusor (B. Braun's Perfusor®), Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA), Durchflusszytometriegerät (FACSCalibur, Becton Dickinson, San Jose, CA, USA).

Der Randomisierungsplan wird von einem computerfreien Randomisierungsdienst implementiert (Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (Version 4.0)). Abgerufen am 20. Mai 2021 von http: // www. randomizer.org. Die übliche präoperative Vorbereitung und Überwachung erfolgt auf der Station und in den Prä- und Postanästhesieeinheiten. Die erste Blutprobe wird allen Teilnehmern 1 Stunde vor der Operation bei Ankunft in der oben genannten Einheit entnommen. In Gruppe 1 wenden die Forscher PVB auf der thorakalen (Th) Ebene von Th2, Th3 und Th4 in einer Dosis von 0,3 ml/kg 0,5 % Levobupivacain insgesamt an, unterteilt in Ebenen. In Gruppe 2 wenden die Prüfärzte einen PECS 2-Block mit 10 ml 0,5 % Levobupivacain in den Raum zwischen dem großen und kleinen Brustmuskel und 15 ml in den Raum zwischen dem kleinen Brustmuskel und dem Serratus anterior-Muskel an. Beide Blöcke werden mit ultraschallgeführter In-Plane-Technik und Neurostimulation, wie in der Literatur beschrieben, durchgeführt. In beiden Gruppen zur Einleitung der Vollnarkose verwenden die Prüfärzte 1 % Propofol 2 – 2,5 mg/kg (10 mg/ml, Fresenius), Sufentanil (Sufentanil® Altamedics) 0,2 μg/kg, Rocuronium [Zemuron®, Schering – Plough ] 0,8 mg/kg. Die Untersucher verwenden eine Larynxmaske (I – Gel supraglottischer Atemweg) geeigneter Größe für die Aufrechterhaltung der Atemwege. Alle Probanden werden durch kontrollierte mechanische Beatmung mit einem Volumen von 8 ml/kg, einer Frequenz von etwa 12 Atemzügen pro Minute mit einer Mischung aus Sauerstoff und Luft in einem Verhältnis von 40: 60 % beatmet. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie und Sedierung in Gruppe 1 wird mit kontinuierlicher Infusion von 1 % Propofol (10 mg/ml, Fresenius) (25–150 mcg/kg/min) und Rocuronium [Zemuron®, Schering – Plough] 0,01 mg/kg durchgeführt /min über Perfusor. Nach der Einleitung werden für die Dauer der Operation alle fünf Minuten der mittlere arterielle Druck, die Herzfrequenz, die Sauerstoffsättigung und die BIS-Werte aufgezeichnet. Die kontinuierliche Infusion von 1 % Propofol (10 mg/ml, Fresenius) wird gemäß den Zielwerten der BIS-Geräte im Bereich von 45 bis 55 angepasst.

Am Ende der Operation wecken die Ermittler die Teilnehmer aus der Narkose. Postoperativ werden die Teilnehmer in einem Raum der Postanästhesiestation (PACU) überwacht, in dem Vitalparameter (EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung und Sättigung) und visuelle Analgetikaskala (VAS) [von 0 (keine Schmerzen) bis 10 ( schlimmsten vorstellbaren Schmerz) laut Rawal benachrichtigt werden. Bei Schmerzen mit VAS > 3 erhalten die Teilnehmer Diclofenac-Natrium (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. in 100 ml Kochsalzlösung für 15 min. Bei Schmerzen mit VAS ≥ 6 ist eine Kombination aus Diclofenac-Natrium (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. und Tramal (Tramal® Stada) 100 mg in 500 ml Kochsalzlösung erhalten werden. Bei Übelkeit und Erbrechen, bewertet anhand einer Drei-Punkte-Skala (0 = keine Übelkeit und kein Erbrechen; 1 = Übelkeit, kein Erbrechen; 2 = Erbrechen mit oder ohne Übelkeit), wird Thietylperazin (Torecan®, Krka) in einer Dosis verabreicht von 0,1 mg/kg auf einer Skala ≥1. Sind alle Vitalparameter zufriedenstellend und treten keine Komplikationen auf, werden die Teilnehmer nach zwei Stunden postoperativ an die Abteilung überwiesen. Dort wird ein nicht-invasives hämodynamisches Monitoring (Druck, EKG, Herzfrequenz, Sättigung) bis zur Blockauflösung durchgeführt. Während der ersten 24 Stunden wird die Genesung der Patienten überwacht und die VAS wird alle 3 Stunden beurteilt. Anhand der VAS-Werte werden geeignete analgetische Maßnahmen (nichtsteroidale Antirheumatika oder Opioid-Analgetika) durchgeführt.

Venöse Blutproben werden 24 und 48 Stunden nach der Operation entnommen. Alle Proben werden noch am selben Tag an das Labor geliefert, wo sie verarbeitet und bis zur Analyse bei -20 °C gelagert werden. Gemäß den Anweisungen des Herstellers werden die Serumkonzentrationen der entzündungsfördernden Zytokine Il-1, Il-6, TNFα und des entzündungshemmenden Zytokins IL-10 mit einem ELISA-Test analysiert. Subpopulationen von T-Lymphozyten (Helfer- und zytotoxische), B-Lymphozyten, NK- und NKT-Zellen werden analysiert und aus den Proben mittels Durchflusszytometrie bestimmt. Serumsubpopulationen von Treg (FITC-CD4-, APC-CD25- und PE-Foxp3-positiv) im Serum werden ebenfalls gemäß den Anweisungen des Herstellers bestimmt.

Statistiken

Die Gruppengröße wurde durch Poweranalyse ermittelt. Unter Verwendung des exakten Tests von Fisher gemäß dem Artikel von Deegan CA, Murray D, Doran P, et al. Anästhesietechnik und die Zytokin- und Matrix-Metalloproteinase-Antwort auf eine primäre Brustkrebsoperation. Reg. Anesth. Schmerz Med. 2010; 35: 490-5; angenommen wird die erwartete Differenz im Anteil des Interleukinspiegelanstiegs von mindestens 25 % (erwarteter Anstieg in Gruppe 1 von 30 % und Gruppe 2 von 5 %). Bei einer Teststärke von 85 %, einem Signifikanzniveau von α = 0,05 und einer gleichen Anzahl von Probanden in Gruppen sollten mindestens 45 Probanden pro Gruppe in die Studie eingeschlossen werden. Die Leistungsanalyse wurde mit MedCalcStatistical Software Version 19.0.3 (MedCalc Software, Ostende, Belgien; https://www.medcalc.org; 2019) und G*Power für Windows Version 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, Version 21.0 (www.spss.com) wird in der Datenanalyse verwendet.

Die Daten werden in Tabellen und Grafiken dargestellt. Es wird eine Analyse der Normalität der Datenverteilung (Kolmogorov-Smirnov-Test) durchgeführt und entsprechend den erhaltenen Ergebnissen werden geeignete Datendarstellungsmethoden und parametrische und/oder nichtparametrische statistische Methoden angewendet. Quantitative Daten werden durch Spannweiten, arithmetische Mittel und Standardabweichungen dargestellt, d. h. Median- und Interquartilsspannen bei nichtparametrischer Verteilung. Kategoriedaten werden durch absolute Häufigkeiten und zugehörige Anteile dargestellt.

Unterschiede zwischen einzelnen Messungen werden analysiert, indem die Varianz für wiederholte Messungen, dh der Friedman-Test, beobachtet wird. Unterschiede in den einzelnen Messzeiten werden mit dem unabhängigen t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test analysiert. Unterschiede in kategorialen Werten werden durch Fishers exakten Test analysiert. Ein geeignetes Regressionsmodell bewertet die Wirkung ausgewählter klinischer Variablen auf die Unterschiede zwischen den Studiengruppen. Alle P-Werte kleiner als 0,05 werden als signifikant betrachtet.