Immunresponset hos brystkræftpatienter behandlet med levobupivacain ved hjælp af paravertebrale eller overfladiske brystblokke

Introduktion

Det menneskelige immunsystem er ekstremt tilpasningsdygtigt og komplekst. Immunresponset i kroppen er ofte et forsvar mod tumorer eller infektion og vedligeholdelse af homeostase. Det omfatter specifik (erhvervet) og uspecifik (medfødt) immunitet. Immunsystemet er kendt for at være formet af et komplekst netværk af cytokiner; interleukiner (IL), interferoner (IFN), tumornekrosefaktor [Eng. Tumornekrosefaktor (TNF)] osv. Tumorceller reagerer forskelligt på cytokiner. Visse cytokiner stimulerer immunreaktioner og kaldes pro-inflammatoriske, mens andre hæmmer immunsystemets respons og kaldes antiinflammatoriske. I tidligere undersøgelser er Il-1, Il-6, TNFα og IL-10 almindelige indikatorer for inflammatoriske ændringer i cancer. IL-6 er et potent proinflammatorisk cytokin med flere mekanismer for antitumoraktivitet. TNFα stimulerer produktionen af ​​andre proinflammatoriske faktorer og proteaser. IL-10 hæmmer produktionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner.

Kirurgi og anæstesi ændrer immunsystemets aktivitet hurtigt og gennem forskellige processer. Smerter, frygt, medicin, inhalationsbedøvelsesmidler, opioider, vævsskade, blodtransfusioner, øget stress og infektion aktiverer immunsystemet i den perioperative periode ved at undertrykke det adaptive immunrespons eller forstærke immunresponset.

Brystkræft er den mest almindelige malignitet hos kvinder, næst efter lungekræft i dødelighed. Brystkræftkirurgi er den primære og mest effektive behandling med særlig vægt på minimal frigivelse af tumorceller til kar- og lymfesystemet. Hvorvidt frigivelsen af ​​tumorceller vil resultere i kliniske metastaser afhænger primært af balancen mellem antimetastatisk immunaktivitet og tumorens evne til at metastasere til andre væv.

Regional anæstesi er en teknik, hvor anvendelsen af ​​et lokalbedøvelsesmiddel nær en nerve eller rygmarv hæmmer følelsen, smerten og motorisk stimulation af en region af kroppen. Anvendt lokalbedøvelse forhindrer således den endokrine-metaboliske reaktion på stress. Mange undersøgelser har vist, at brugen af ​​neuraksial (spinal og epidural) og perineuroaksial paravertebral blok (PVB) regional anæstesi i brystkirurgi [(propofol / paravertebral blok anæstesi - analgesi)] forbedrer postoperativt resultat og reducerer udviklingen af ​​perioperativt immunsuppressivt respons forbundet med kirurgisk stress.

En paravertebral blok påføres det kileformede anatomiske rum, der er placeret bilateralt paravertebralt, mellem parietal pleura anteriort; hvirvler og intervertebrale diske medialt; og det øverste tværgående ribbens ligament bagtil. Pectoralis og serratus plane nerveblokke 1 og 2 (PECS 1 og 2) er nyere regionale anæstesiteknikker, hvor et lokalbedøvelsesmiddel administreres mellem brystmuskelpladerne. Nyere forskning har vist, at brugen af ​​PECS 2 i brystkræftkirurgi har samme perioperative smertestillende effekt som en paravertebral blokering med færre bivirkninger. Selvom det er bevist, at det er blokkene af disse nerver, der opnår tilfredsstillende analgesi ved brystkirurgi, er deres indflydelse på det perioperative immunrespons endnu ikke blevet bevist, ligesom en sammenligning af kroppens immunrespons på kirurgisk stimulation med PECS 2 og PVB.

Deltagere

I den prospektive, randomiserede, monocentriske undersøgelse vil efterforskerne udføre en undersøgelse på 100 deltagere, opdelt i to grupper, eller 50 deltagere pr. I gruppe 1 vil propofol / paravertebral anæstesi og analgesi blive brugt; i gruppe 2 vil efterforskerne bruge propofol / PECS 2 anæstesi og analgesi. Efterforskerne vil inkludere kvinder, der er planlagt til kvadrantektomi med ligesidet aksillær lymfadenektomi, anæstesi præoperativ status (American Society of Anesthesiologists (ASA)) 1 og 2, i alderen 18 til 65 år. Eksklusive kriterier er patientafvisning, ASA> 3, kontraindikation for lokalbedøvelse, kontraindikationer for planlagt regional anæstesi og analgesi, immunsuppressiv behandling inklusive kortikosteroider, akut infektion, historie med kronisk opioidbrug, tilstedeværelse af autoimmun sygdom, fedme (defineret som body mass index BMI) større end 29,9 kg/m2).

Forskningsplan

Forskningen vil blive udført på det kliniske hospitalscenter Rijeka, afdelingen for anæstesiologi, genoplivning og intensiv medicin, kirurgisk afdeling og afdelingen for fysiologi, immunologi og patofysiologi ved det medicinske fakultet, Rijeka Universitet. De enheder, der vil blive brugt, er ultralyd (8 Hz ultralyds lineær sonde), neurostimulatornål [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], neurostimulator (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Tyskland), en bispektral indeksovervågningsenhed (BIS A-2000 BIS-monitor, Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA), perfusor (B. Braun's Perfusor®), enzym-linked immunosorbent assay (ELISA), flowcytometri enhed (FACSalibur, Becton Dickinson, San Jose, CA, USA).

Randomiseringsplanen vil blive implementeret af en computerfri randomiseringstjeneste (Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (Version 4.0)). Hentet 20. maj 2021 fra http://www. randomizer.org. Standard præoperativ forberedelse og supervision vil blive udført i afdelingen og præ- og post-anæstesi-enhederne. Den første blodprøve vil blive udtaget til alle deltagere 1 time før operationen ved ankomst til ovennævnte enhed. I gruppe 1 vil efterforskerne anvende PVB ved thoraxniveauet (Th) af Th2, Th3 og Th4 i en dosis på 0,3 ml/kg 0,5 % levobupivacain i alt, opdelt i niveauer. I gruppe 2 vil efterforskerne anvende PECS 2-blok med 10 ml 0,5% levobupivacain i rummet mellem de store og små brystmuskler og 15 ml i rummet mellem den lille brystmuskel og serratus anteriormuskelen. Begge blokke vil blive udført med ultralydsstyret in-plane teknik og neurostimulering, som beskrevet i litteraturen. I begge grupper til induktion af generel anæstesi vil efterforskerne bruge 1 % propofol 2 - 2,5 mg/kg (10 mg/ml, Fresenius), sufentanil (Sufentanil® Altamedics) 0,2 μg/kg, rocuronium [Zemuron®, Schering - Plough ] 0,8 mg/kg. Efterforskerne vil bruge en larynxmaske (I - gel supraglottisk luftvej) af passende størrelser til vedligeholdelse af luftvejene. Alle forsøgspersoner vil blive ventileret ved kontrolleret mekanisk ventilation med et volumen på 8 ml/kg, en frekvens på ca. 12 vejrtrækninger i minuttet med en blanding af ilt og luft i et forhold på 40:60%. Vedligeholdelse af anæstesi og sedation i gruppe 1 vil blive udført med kontinuerlig infusion af 1 % propofol (10 mg/ml, Fresenius) (25 - 150 mcg/kg/min) og rocuronium [Zemuron®, Schering - Plov] 0,01 mg/kg /min via perfusor. Efter induktion vil middelarterietryk, hjertefrekvens, iltmætning og BIS-værdier blive registreret hvert femte minut i hele operationens varighed. Kontinuerlig infusion af 1 % propofol (10 mg/ml, Fresenius) vil blive justeret i henhold til målværdierne for BIS-enheder i området 45 til 55.

I slutningen af ​​operationen vil efterforskerne vække deltagerne fra anæstesi. Postoperativt vil deltagerne blive overvåget i et post-anesthesia care unit (PACU) rum, hvor vitale parametre (EKG, non-invasiv blodtryksmåling og mætning) og visuel analgetisk skala (VAS) [fra 0 (ingen smerte) til 10 ( værst tænkelige smerte) ifølge Rawal vil blive underrettet. Hvis smerter med VAS> 3 er til stede, vil deltagerne modtage diclofenacnatrium (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. i 100 ml saltvand i 15 min. Hvis der er smerter med VAS ≥ 6, kan en kombination af diclofenacnatrium (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. og tramal (Tramal® Stada) 100 mg i 500 ml saltvand vil blive opnået. I tilfælde af kvalme og opkastning vurderet på en trepunktsskala (0 = ingen kvalme og opkastning; 1 = kvalme, ingen opkastning; 2 = opkastning med eller uden kvalme) vil thietylperazin (Torecan®, Krka) blive administreret i en dosis på 0,1 mg/kg på en skala ≥1. Hvis alle vitale parametre er tilfredsstillende, og der ikke er komplikationer, henvises deltagerne til afdelingen efter to timer postoperativt. Der vil der blive udført non-invasiv hæmodynamisk overvågning (tryk, EKG, hjertefrekvens, mætning) indtil blokopløsningen. I løbet af de første 24 timer vil patienternes helbredelse blive overvåget, og VAS vil blive vurderet hver 3. time. Passende analgetiske foranstaltninger (non-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller opioide analgetika) vil blive udført baseret på VAS-værdier.

Venøse blodprøver vil blive indsamlet 24 og 48 timer efter operationen. Alle prøver vil blive leveret til laboratoriet samme dag, hvor de vil blive behandlet og opbevaret ved -20 Cs indtil analyse. Ifølge producentens instruktioner vil serumkoncentrationer af pro-inflammatoriske cytokiner Il-1, Il-6, TNFα og antiinflammatorisk cytokin IL-10 blive analyseret ved hjælp af en ELISA-test. Subpopulationer af T-lymfocytter (hjælper og cytotoksiske), B-lymfocytter, NK- og NKT-celler vil blive analyseret og bestemt ud fra prøverne ved flowcytometri. Serumsubpopulationer af Treg (FITC-CD4, APC-CD25 og PE-Foxp3 positive) i serum vil også blive bestemt i henhold til producentens instruktioner.

Statistikker

Gruppestørrelsen blev opnået ved effektanalyse. Ved at bruge Fishers nøjagtige test, ifølge papiret af Deegan CA, Murray D, Doran P, et al. Anæstesiteknik og cytokin- og matrixmetalloproteinaserespons på primær brystkræftkirurgi. Reg Anesth. Smerte Med. 2010; 35: 490-5; antages den forventede forskel i andelen af ​​interleukinniveaustigning på mindst 25 % (forventet stigning i gruppe 1 på 30 % og gruppe 2 på 5 %). For en teststyrke på 85 %, et signifikansniveau på α = 0,05 og et lige antal forsøgspersoner i grupper, bør mindst 45 forsøgspersoner pr. gruppe inkluderes i undersøgelsen. Effektanalyse blev udført ved hjælp af MedCalcStatistical Software version 19.0.3 (MedCalc Software, Oostende, Belgien; https://www.medcalc.org; 2019) og G * Power til Windows version 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, version 21.0 (www.spss.com) vil blive brugt i dataanalysen.

Dataene vil blive præsenteret i tabeller og grafer. En analyse af normaliteten af ​​datafordelingen (Kolmogorov-Smirnov test) vil blive foretaget, og i henhold til de opnåede resultater vil passende datavisningsmetoder og parametriske og/eller ikke-parametriske statistiske metoder blive anvendt. Kvantitative data vil blive præsenteret gennem intervaller, aritmetiske middelværdier og standardafvigelser, dvs. median- og interkvartilintervaller i tilfælde af ikke-parametrisk fordeling. Kategoridata vil blive præsenteret gennem absolutte frekvenser og tilhørende aktier.

Forskelle mellem individuelle målinger vil blive analyseret ved at observere variansen for gentagne målinger, dvs. Friedman-testen. Forskelle i individuelle måletider vil blive analyseret ved den uafhængige t-test eller Mann-Whitney U-testen. Forskelle i kategoriske værdier vil blive analyseret ved Fishers eksakte test. En passende regressionsmodel vil vurdere effekten af ​​udvalgte kliniske variabler på forskelle mellem undersøgelsesgrupper. Alle P-værdier mindre end 0,05 vil blive betragtet som signifikante.