A resposta imune de pacientes com câncer de mama tratadas com levobupivacaína usando bloqueios torácicos superficiais ou paravertebrais

Introdução

O sistema imunológico humano é extremamente adaptável e complexo. A resposta imune no corpo é muitas vezes uma defesa contra tumores ou infecções e manutenção da homeostase. Inclui imunidade específica (adquirida) e inespecífica (inata). O sistema imunológico é conhecido por ser moldado por uma rede complexa de citocinas; interleucinas (IL), interferons (IFN), fator de necrose tumoral [Eng. Fator de necrose tumoral (TNF)] etc. As células tumorais respondem diferentemente às citocinas. Certas citocinas estimulam reações imunes e são chamadas de pró-inflamatórias, enquanto outras inibem a resposta do sistema imunológico e são chamadas de anti-inflamatórias. Em estudos anteriores, Il-1, Il-6, TNFα e IL-10 são indicadores comuns de alterações inflamatórias no câncer. A IL-6 é uma potente citocina pró-inflamatória com múltiplos mecanismos de atividade antitumoral. O TNFα estimula a produção de outros fatores pró-inflamatórios e proteases. A IL-10 inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias.

A cirurgia e a anestesia alteram a atividade do sistema imunológico rapidamente e por meio de vários processos. Dor, medo, medicamentos, anestésicos inalatórios, opioides, lesão tecidual, transfusões de sangue, aumento do estresse e infecção ativam o sistema imunológico durante o período perioperatório, suprimindo a resposta imune adaptativa ou aumentando a resposta imune.

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum em mulheres, perdendo apenas para o câncer de pulmão em mortalidade. A cirurgia do câncer de mama é o tratamento primário e mais eficaz, com ênfase especial na liberação mínima de células tumorais nos sistemas vascular e linfático. Se a liberação de células tumorais resultará em metástases clínicas depende principalmente do equilíbrio entre a atividade imune antimetastática e a capacidade do tumor de metástase para outros tecidos.

A anestesia regional é uma técnica na qual a aplicação de um anestésico local próximo a um nervo ou medula espinhal inibe a sensação, a dor e a estimulação motora de uma região do corpo. Os anestésicos locais aplicados impedem, assim, a resposta endócrino-metabólica ao estresse. Muitos estudos demonstraram que o uso de anestesia regional neuroaxial (raquidiana e peridural) e perineuroaxial paravertebral (PVB) em cirurgia de mama [(propofol / anestesia com bloqueio paravertebral - analgesia)] melhora o resultado pós-operatório e reduz o desenvolvimento de resposta imunossupressora perioperatória associada a estresse cirúrgico.

Um bloqueio paravertebral é aplicado no espaço anatômico cuneiforme localizado bilateralmente paravertebral, entre a pleura parietal anteriormente; vértebras e discos intervertebrais medialmente; e o ligamento costal transverso superior posteriormente. Os bloqueios dos nervos do plano peitoral e serrátil 1 e 2 (PECS 1 e 2) são técnicas de anestesia regional mais recentes nas quais um anestésico local é administrado entre as lâminas musculares peitorais. Pesquisas recentes mostraram que o uso de PECS 2 em cirurgia de câncer de mama tem o mesmo efeito analgésico perioperatório de um bloqueio paravertebral, com menos efeitos colaterais. Embora tenha sido comprovado que são os bloqueios desses nervos que alcançam analgesia satisfatória em cirurgia de mama, ainda não foi comprovada sua influência na resposta imune perioperatória, nem comparação da resposta imune do organismo à estimulação cirúrgica com PECS 2 e PVB.

participantes

No estudo prospectivo, randomizado e monocêntrico, os investigadores realizarão um estudo em 100 participantes, divididos em dois grupos, ou 50 participantes por grupo. No Grupo 1 será utilizado propofol/paravertebral anestesia e analgesia; no Grupo 2, os investigadores usarão propofol / PECS 2 para anestesia e analgesia. Os investigadores incluirão mulheres agendadas para quadrantectomia com linfadenectomia axilar equilátera, estado pré-operatório de anestesia (American Society of Anesthesiologists (ASA)) 1 e 2, com idades entre 18 e 65 anos. Os critérios exclusivos são rejeição do paciente, ASA > 3, contraindicação para anestésico local, contraindicações para anestesia regional planejada e analgesia, terapia imunossupressora incluindo corticosteroides, infecção aguda, história de uso crônico de opioides, presença de doença autoimune, obesidade (definida como índice de massa corporal IMC superior a 29,9 kg/m2).

Plano de pesquisa

A pesquisa será realizada no Centro Hospitalar Clínico Rijeka, Departamento de Anestesiologia, Reanimação e Medicina Intensiva, Departamento de Cirurgia e Departamento de Fisiologia, Imunologia e Fisiopatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Rijeka. Os aparelhos que serão utilizados são ultrassom (sonda ultrassônica linear de 8 Hz), agulha de neuroestimulador [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], neuroestimulador (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Alemanha), um dispositivo de monitoramento de índice bispectral (monitor BIS A-2000 BIS, Aspect Medical Systems, Newton, MA, EUA), perfusor (B. Braun's Perfusor®), ensaio imunoenzimático (ELISA), dispositivo de citometria de fluxo (FACSCalibur, Becton Dickinson, San Jose, CA, EUA).

O cronograma de randomização será implementado por um serviço de randomização sem computador (Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (Versão 4.0)). Recuperado em 20 de maio de 2021, de http: // www. randomizer.org. A preparação e supervisão pré-operatória padrão serão realizadas na enfermaria e nas unidades pré e pós-anestésicas. A primeira amostra de sangue será coletada para todos os participantes 1 hora antes da cirurgia na chegada à unidade acima. No Grupo 1, os investigadores aplicarão PVB no nível torácico (Th) de Th2, Th3 e Th4 na dose de 0,3ml/kg 0,5% de levobupivacaína total, dividida em níveis. No Grupo 2, os pesquisadores aplicarão o bloqueio PECS 2 com 10 ml de levobupivacaína a 0,5% no espaço entre os músculos peitoral grande e pequeno e 15 ml no espaço entre o músculo peitoral pequeno e o músculo serrátil anterior. Ambos os bloqueios serão realizados com técnica in-plane guiada por ultrassom e neuroestimulação, conforme descrito na literatura. Em ambos os grupos para indução da anestesia geral, os investigadores usarão propofol 1% 2 - 2,5 mg/kg (10 mg/ml, Fresenius), sufentanil (Sufentanil® Altamedics) 0,2 μg/kg, rocurônio [Zemuron®, Schering - Plow ] 0,8 mg/kg. Os investigadores usarão uma máscara laríngea (I - gel supraglótico) de tamanhos apropriados para a manutenção das vias aéreas. Todos os indivíduos serão ventilados por ventilação mecânica controlada com volume de 8 ml/kg, frequência de cerca de 12 respirações por minuto com uma mistura de oxigênio e ar na proporção de 40:60%. A manutenção da anestesia e sedação no grupo 1 será realizada com infusão contínua de propofol 1% (10 mg/ml, Fresenius) (25 - 150 mcg/kg/min) e rocurônio [Zemuron®, Schering - Plow] 0,01 mg/kg /min via perfusor. Após a indução, os valores da pressão arterial média, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e BIS serão registrados a cada cinco minutos durante a operação. A infusão contínua de propofol a 1% (10 mg/ml, Fresenius) será ajustada de acordo com os valores-alvo dos dispositivos BIS na faixa de 45 a 55.

No final da operação, os investigadores acordarão os participantes da anestesia. No pós-operatório, os participantes serão monitorados em uma sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde parâmetros vitais (ECG, medição não invasiva da pressão arterial e saturação) e escala analgésica visual (EVA) [de 0 (sem dor) a 10 ( pior dor imaginável) de acordo com Rawal será notificado. Se houver dor com VAS> 3, os participantes receberão diclofenaco sódico (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. em 100 ml de soro fisiológico por 15min. Se houver dor com VAS ≥ 6, uma combinação de diclofenaco sódico (Voltaren®, Pliva) 75 mg i.v. e tramal (Tramal® Stada) 100 mg em 500 ml de soro fisiológico. Em caso de náusea e vômito, conforme avaliado em uma escala de três pontos (0 = sem náusea e vômito; 1 = náusea, sem vômito; 2 = vômito com ou sem náusea), tiolperazina (Torecan®, Krka) será administrada em uma dose de 0,1 mg/kg em uma escala ≥1. Se todos os parâmetros vitais forem satisfatórios e não houver complicações, os participantes serão encaminhados ao departamento após duas horas de pós-operatório. Lá, será realizada monitorização hemodinâmica não invasiva (pressão, ECG, frequência cardíaca, saturação) até a resolução do bloqueio. Durante as primeiras 24 horas, a recuperação dos pacientes será monitorada e a EVA será avaliada a cada 3 horas. Medidas analgésicas apropriadas (anti-inflamatórios não esteróides ou analgésicos opioides) serão realizadas com base nos valores da VAS.

Amostras de sangue venoso serão coletadas 24 e 48 horas após a cirurgia. Todas as amostras serão entregues ao laboratório no mesmo dia onde serão processadas e armazenadas a -20 Cs até a análise. De acordo com as instruções do fabricante, as concentrações séricas das citocinas pró-inflamatórias Il-1, Il-6, TNFα e da citocina anti-inflamatória IL-10 serão analisadas por meio de um teste de ELISA. Subpopulações de linfócitos T (helper e citotóxicos), linfócitos B, NK e células NKT serão analisadas e determinadas a partir das amostras por citometria de fluxo. As subpopulações séricas de Treg (FITC-CD4, APC-CD25 e PE-Foxp3 positivo) no soro também serão determinadas de acordo com as instruções do fabricante.

Estatisticas

O tamanho do grupo foi obtido por análise de poder. Usando o teste exato de Fisher, de acordo com o artigo de Deegan CA, Murray D, Doran P, et al. Técnica anestésica e a resposta de citocinas e metaloproteinases de matriz à cirurgia de câncer de mama primário. Reg Anesth. Dor Med. 2010; 35: 490-5; a diferença esperada na ação do aumento do nível de interleucina de pelo menos 25% (aumento esperado no grupo 1 de 30% e grupo 2 de 5%) é assumida. Para um poder de teste de 85%, um nível de significância de α = 0,05 e um número igual de indivíduos em grupos, pelo menos 45 indivíduos por grupo devem ser incluídos no estudo. A análise de potência foi realizada usando o software MedCalcStatistical versão 19.0.3 (MedCalc Software, Ostend, Bélgica; https://www.medcalc.org; 2019) e G*Power para Windows versão 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, versão 21.0 (www.spss.com) será usado na análise de dados.

Os dados serão apresentados em tabelas e gráficos. Será feita uma análise da normalidade da distribuição dos dados (teste de Kolmogorov-Smirnov) e, de acordo com os resultados obtidos, serão aplicados métodos adequados de visualização dos dados e métodos estatísticos paramétricos e/ou não paramétricos. Os dados quantitativos serão apresentados por meio de intervalos, médias aritméticas e desvios padrão, ou seja, mediana e intervalos interquartis nos casos de distribuição não paramétrica. Os dados da categoria serão apresentados por meio de frequências absolutas e compartilhamentos associados.

As diferenças entre as medições individuais serão analisadas observando a variância para medições repetidas, ou seja, o teste de Friedman. As diferenças nos tempos de medição individuais serão analisadas pelo teste t independente ou pelo teste U de Mann-Whitney. As diferenças nos valores categóricos serão analisadas pelo teste exato de Fisher. Um modelo de regressão apropriado avaliará o efeito das variáveis ​​clínicas selecionadas nas diferenças entre os grupos de estudo. Todos os valores de P menores que 0,05 serão considerados significativos.