Иммунный ответ у больных раком молочной железы, получавших левобупивакаин с использованием паравертебральной или поверхностной блокады грудной клетки

Введение

Иммунная система человека чрезвычайно адаптивна и сложна. Иммунный ответ в организме часто представляет собой защиту от опухолей или инфекций и поддержание гомеостаза. Он включает специфический (приобретенный) и неспецифический (врожденный) иммунитет. Известно, что иммунная система формируется сложной сетью цитокинов; интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФН), фактор некроза опухоли [англ. фактор некроза опухоли (ФНО)] и др. Опухолевые клетки по-разному реагируют на цитокины. Некоторые цитокины стимулируют иммунные реакции и называются провоспалительными, тогда как другие подавляют ответ иммунной системы и называются противовоспалительными. В предыдущих исследованиях ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα и ИЛ-10 были обычными индикаторами воспалительных изменений при раке. ИЛ-6 является мощным провоспалительным цитокином с множественными механизмами противоопухолевой активности. TNFα стимулирует продукцию других провоспалительных факторов и протеаз. ИЛ-10 ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов.

Хирургия и анестезия изменяют активность иммунной системы быстро и посредством различных процессов. Боль, страх, лекарства, ингаляционные анестетики, опиоиды, повреждение тканей, переливание крови, повышенный стресс и инфекция активируют иммунную систему в периоперационный период, подавляя адаптивный иммунный ответ или усиливая иммунный ответ.

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин, уступая по смертности только раку легких. Хирургия рака молочной железы является основным и наиболее эффективным методом лечения, при котором особое внимание уделяется минимальному выбросу опухолевых клеток в сосудистую и лимфатическую системы. Приведет ли высвобождение опухолевых клеток к клиническим метастазам, зависит прежде всего от баланса между антиметастатической иммунной активностью и способностью опухоли метастазировать в другие ткани.

Регионарная анестезия — это метод, при котором применение местного анестетика вблизи нерва или спинного мозга подавляет чувствительность, боль и двигательную стимуляцию одной области тела. Таким образом, применяемые местные анестетики предотвращают эндокринно-метаболическую реакцию на стресс. Во многих исследованиях показано, что применение нейроаксиальной (спинальной и эпидуральной) и перинейроаксиальной паравертебральной блокады (ПВБ) регионарной анестезии в хирургии груди [(пропофол/паравертебральная блокадная анестезия - анальгезия)] улучшает послеоперационный исход и снижает развитие периоперационной иммуносупрессивной реакции, связанной с хирургический стресс.

Паравертебральную блокаду накладывают на клиновидное анатомическое пространство, расположенное билатерально паравертебрально, между париетальной плеврой кпереди; позвонки и межпозвонковые диски медиально; и верхнюю поперечную реберную связку сзади. Блокады грудных и плоских зубчатых нервов 1 и 2 (PECS 1 и 2) являются более новыми методами регионарной анестезии, при которых местный анестетик вводится между листками грудных мышц. Недавние исследования показали, что использование PECS 2 в хирургии рака молочной железы имеет такой же периоперационный обезболивающий эффект, как и паравертебральная блокада, с меньшим количеством побочных эффектов. Хотя было доказано, что именно блокады этих нервов обеспечивают удовлетворительное обезболивание при хирургии груди, их влияние на периоперационный иммунный ответ еще не доказано, равно как и сравнение иммунного ответа организма на хирургическую стимуляцию с помощью PECS 2 и ПВБ.

Участники

В проспективном рандомизированном моноцентрическом исследовании исследователи проведут исследование на 100 участниках, разделенных на две группы, или по 50 участников в каждой группе. В группе 1 будет использоваться пропофол/паравертебральная анестезия и обезболивание; в группе 2 исследователи будут использовать пропофол / PECS 2 для анестезии и обезболивания. Исследователи будут включать женщин, которым запланирована квадрантэктомия с равносторонней подмышечной лимфаденэктомией, предоперационный статус анестезии (Американское общество анестезиологов (ASA)) 1 и 2, в возрасте от 18 до 65 лет. Исключительными критериями являются отторжение пациента, ASA > 3, противопоказания к местной анестезии, противопоказания к плановой регионарной анестезии и обезболиванию, иммуносупрессивная терапия, включая кортикостероиды, острая инфекция, хроническое употребление опиоидов в анамнезе, наличие аутоиммунных заболеваний, ожирение (определяемое как индекс массы тела ИМТ). более 29,9 кг/м2).

План исследования

Исследование будет проводиться в Центре клинической больницы Риеки, в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной медицины, отделении хирургии и отделении физиологии, иммунологии и патофизиологии медицинского факультета Университета Риеки. Будут использоваться следующие устройства: ультразвук (ультразвуковой линейный датчик 8 Гц), игла нейростимулятора [22G (Stimuplex D®, B. Braun Melsungen AG)], нейростимулятор (Stimuplex HNS 12, B. Braun, Melsungen AG, Германия), устройство для мониторинга биспектрального индекса (монитор BIS A-2000 BIS, Aspect Medical Systems, Ньютон, Массачусетс, США), перфузор (B. Braun's Perfusor®), твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), устройство проточной цитометрии (FACSCalibur, Becton Dickinson, Сан-Хосе, Калифорния, США).

График рандомизации будет осуществляться без использования компьютеров (Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (Version 4.0)). Получено 20 мая 2021 г. с http: // www. randomizer.org. Стандартная предоперационная подготовка и наблюдение будут проводиться в палате, а также в отделениях до и после анестезии. Первый образец крови будет взят у всех участников за 1 час до операции по прибытии в вышеуказанное отделение. В группе 1 исследователи будут применять PVB на грудном (Th) уровне Th2, Th3 и Th4 в дозе 0,3 мл/кг 0,5% левобупивакаина всего, разделенных на уровни. Во 2-й группе исследователи будут применять блок PECS 2 с 10 мл 0,5% левобупивакаина в пространство между большой и малой грудными мышцами и 15 мл в пространство между малой грудной мышцей и передней зубчатой ​​мышцей. Оба блока будут выполняться с использованием плоскостной техники под контролем УЗИ и нейростимуляции, как описано в литературе. В обеих группах для индукции общей анестезии исследователи будут использовать 1% пропофол 2 - 2,5 мг/кг (10 мг/мл, Fresenius), суфентанил (Sufentanil® Altamedics) 0,2 мкг/кг, рокуроний [Zemuron®, Schering - Plough ] 0,8 мг/кг. Исследователи будут использовать ларингеальную маску (I - гелевая надгортанная воздуховодная система) соответствующих размеров для поддержания проходимости дыхательных путей. Всех испытуемых будут вентилировать управляемой искусственной вентиляцией легких объемом 8 мл/кг, частотой около 12 вдохов в минуту смесью кислорода и воздуха в соотношении 40:60%. Поддержание анестезии и седации в группе 1 будет осуществляться непрерывной инфузией 1% пропофола (10 мг/мл, Фрезениус) (25-150 мкг/кг/мин) и рокурония [Земурон®, Шеринг-Плау] 0,01 мг/кг. /мин через перфузор. После индукции среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом и значения BIS будут записываться каждые пять минут в течение всей операции. Непрерывная инфузия 1% пропофола (10 мг/мл, Фрезениус) будет корректироваться в соответствии с целевыми значениями устройств BIS в диапазоне от 45 до 55.

В конце операции следователи разбудят участников от наркоза. В послеоперационном периоде участники будут находиться под наблюдением в отделении постанестезиологического ухода (PACU), где будут измеряться жизненно важные параметры (ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления и сатурация) и визуальная шкала обезболивания (ВАШ) [от 0 (отсутствие боли) до 10 ( худшая вообразимая боль) по словам Раваля будет уведомлен. Если присутствует боль по ВАШ > 3, участники получат диклофенак натрия (Вольтарен®, Плива) 75 мг в/в. в 100 мл физраствора на 15мин. При наличии боли по ВАШ ≥ 6 назначают комбинацию диклофенака натрия (Вольтарен®, Плива) 75 мг в/в. и трамал (Tramal® Stada) 100 мг в 500 мл физиологического раствора. В случае возникновения тошноты и рвоты по трехбалльной шкале (0 = тошнота и рвота отсутствуют; 1 = тошнота, рвота отсутствуют; 2 = рвота с тошнотой или без нее) назначают тиетилперазин (Торекан®, Крка) в дозе 0,1 мг/кг по шкале ≥1. Если все жизненные параметры удовлетворительны и нет осложнений, участники будут направлены в отделение через два часа после операции. Там будет проводиться неинвазивный гемодинамический мониторинг (давление, ЭКГ, ЧСС, сатурация) до разрешения блокады. В течение первых 24 часов будет контролироваться выздоровление пациентов и каждые 3 часа будет оцениваться ВАШ. Соответствующие обезболивающие меры (нестероидные противовоспалительные препараты или опиоидные анальгетики) будут проводиться на основании значений ВАШ.

Образцы венозной крови будут взяты через 24 и 48 часов после операции. Все образцы будут доставлены в лабораторию в тот же день, где они будут обработаны и сохранены при -20 Cs до анализа. Согласно инструкциям производителя, сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNFα и противовоспалительного цитокина IL-10 будут проанализированы с помощью теста ELISA. Субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперных и цитотоксических), В-лимфоцитов, NK- и NKT-клеток будут проанализированы и определены из образцов с помощью проточной цитометрии. Субпопуляции Treg (FITC-CD4, APC-CD25 и PE-Foxp3-положительные) в сыворотке также будут определяться в соответствии с инструкциями производителя.

Статистика

Размер группы был получен с помощью анализа мощности. Используя точный критерий Фишера, согласно статье Дигана К.А., Мюррея Д., Дорана П. и соавт. Техника анестезии и реакция цитокинов и матриксных металлопротеиназ на первичную хирургию рака молочной железы. Рег Анест. Боль Мед. 2010 г.; 35: 490-5; предполагается ожидаемая разница в доле повышения уровня интерлейкина не менее 25% (ожидаемое повышение в 1-й группе 30% и во 2-й группе 5%). При мощности теста 85%, уровне значимости α = 0,05 и равном количестве субъектов в группах в исследование должно быть включено не менее 45 субъектов в группе. Анализ мощности был выполнен с использованием программного обеспечения MedCalcStatistical версии 19.0.3 (программное обеспечение MedCalc, Остенде, Бельгия; https://www.medcalc.org; 2019) и G*Power для Windows версии 3.1.9.2.

IBM SPSS Statistics, версия 21.0 (www.spss.com) будет использоваться при анализе данных.

Данные будут представлены в виде таблиц и графиков. Будет проведен анализ нормальности распределения данных (критерий Колмогорова-Смирнова), и в соответствии с полученными результатами будут применены соответствующие методы отображения данных, а также параметрические и/или непараметрические статистические методы. Количественные данные будут представлены в виде диапазонов, средних арифметических значений и стандартных отклонений, т. е. медианных и межквартильных диапазонов в случаях непараметрического распределения. Данные о категориях будут представлены в виде абсолютных частот и соответствующих долей.

Различия между отдельными измерениями будут проанализированы путем наблюдения за дисперсией для повторных измерений, то есть с помощью теста Фридмана. Различия во времени отдельных измерений будут проанализированы с помощью независимого t-критерия или U-критерия Манна-Уитни. Различия в категориальных значениях будут проанализированы с помощью точного критерия Фишера. Соответствующая регрессионная модель позволит оценить влияние выбранных клинических переменных на различия между исследуемыми группами. Все значения P менее 0,05 будут считаться значимыми.