使用椎旁或浅表胸阻滞接受左旋布比卡因治疗的乳腺癌患者的免疫反应

介绍

人体免疫系统具有极强的适应性和复杂性。 体内的免疫反应通常是针对肿瘤或感染的防御以及体内平衡的维持。 它包括特异性（获得性）和非特异性（先天性）免疫。 众所周知，免疫系统是由复杂的细胞因子网络塑造的；白细胞介素 (IL)、干扰素 (IFN)、肿瘤坏死因子 [Eng.肿瘤坏死因子（TNF）]等。肿瘤细胞对细胞因子的反应不同。 某些细胞因子会刺激免疫反应并被称为促炎，而其他细胞因子会抑制免疫系统反应并被称为抗炎。 在以往的研究中，IL-1、IL-6、TNFα和IL-10是癌症炎症变化的常见指标。 IL-6 是一种有效的促炎细胞因子，具有多种抗肿瘤活性机制。 TNFα 刺激其他促炎因子和蛋白酶的产生。 IL-10 抑制促炎细胞因子的产生。

手术和麻醉通过各种过程快速改变免疫系统的活动。 疼痛、恐惧、药物、吸入麻醉剂、阿片类药物、组织损伤、输血、压力增加和感染在围手术期通过抑制适应性免疫反应或增强免疫反应激活免疫系统。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。 乳腺癌手术是最主要和最有效的治疗方法，特别强调将肿瘤细胞释放到血管和淋巴系统中的可能性降到最低。 肿瘤细胞的释放是否会导致临床转移主要取决于抗转移免疫活性与肿瘤转移至其他组织的能力之间的平衡。

区域麻醉是一种在神经或脊髓附近应用局部麻醉剂以抑制身体某个区域的感觉、疼痛和运动刺激的技术。 因此，应用局部麻醉剂可以防止对压力的内分泌代谢反应。 许多研究表明，在乳房手术中使用椎管内（脊髓和硬膜外）和椎旁神经阻滞 (PVB) 区域麻醉 [（异丙酚 / 椎旁阻滞麻醉 - 镇痛）] 可改善术后结果并减少围手术期免疫抑制反应的发展手术压力。

椎旁阻滞应用于位于双侧椎旁、前壁层胸膜之间的楔形解剖空间；椎骨和椎间盘在内侧；和后方的上横肋韧带。 胸大肌和前锯肌平面神经阻滞 1 和 2（PECS 1 和 2）是较新的区域麻醉技术，其中在胸肌片之间进行局部麻醉。 最近的研究表明，在乳腺癌手术中使用 PECS 2 具有与椎旁阻滞相同的围手术期镇痛效果，而且副作用更少。 虽然已经证明正是这些神经的阻滞在乳房手术中达到了令人满意的镇痛效果，但它们对围手术期免疫反应的影响尚未得到证实，也没有将机体对手术刺激的免疫反应与 PECS 2 和 PECS 进行比较。 PVB。

参加者

在前瞻性、随机、单中心研究中，研究人员将对 100 名参与者进行研究，分为两组，或每组 50 名参与者。 第 1 组将使用异丙酚/椎旁麻醉和镇痛；在第 2 组中，研究人员将使用丙泊酚/PECS 2 麻醉和镇痛。 研究人员将包括计划进行象限切除术和等侧腋窝淋巴结清扫术、麻醉术前状态（美国麻醉师协会 (ASA)）1 和 2 的女性，年龄在 18 至 65 岁之间。 排除标准是患者排斥、ASA> 3、局部麻醉禁忌症、计划区域麻醉和镇痛禁忌症、包括皮质类固醇在内的免疫抑制治疗、急性感染、慢性阿片类药物使用史、存在自身免疫性疾病、肥胖（定义为身体质量指数 BMI大于 29.9 公斤/平方米）。

研究计划

该研究将在里耶卡临床医院中心、麻醉学、复苏和重症医学科、外科以及里耶卡大学医学院的生理学、免疫学和病理生理学系进行。 将使用的设备是超声波（8 Hz 超声波线性探头）、神经刺激器针 [22G（Stimuplex D®，B. Braun Melsungen AG）]、神经刺激器（Stimuplex HNS 12，B. Braun，Melsungen AG，德国），a双光谱指数监测装置（BIS A-2000 BIS 监测器，Aspect Medical Systems，Newton，MA，USA），灌注器（B. Braun 的 Perfusor®）、酶联免疫吸附测定（ELISA）、流式细胞仪（FACSCalibur，Becton Dickinson，San Jose，CA，USA）。

随机化时间表将由无计算机随机化服务实施（Urbaniak, GC, & Plous, S. (2013) Research Randomizer (Version 4.0)）。 2021 年 5 月 20 日检索自 http://www. randomizer.org. 标准的术前准备和监督将在病房和麻醉前后单位进行。 到达上述单位后，将在手术前 1 小时向所有参与者采集第一份血样。 在第 1 组中，研究人员将在 Th2、Th3 和 Th4 的胸 (Th) 水平应用 PVB，剂量为 0.3ml/kg 0.5% 左布比卡因，分为多个水平。 在第 2 组中，研究人员将在大胸肌和小胸肌之间的空间应用 10 毫升 0.5% 左布比卡因的 PECS 2 阻滞，在小胸肌和前锯肌之间的空间应用 15 毫升。 如文献中所述，这两个块将使用超声引导的平面内技术和神经刺激进行。 在全身麻醉诱导的两组中，研究者将使用 1% 异丙酚 2 - 2.5 mg/kg（10 mg/ml，费森尤斯）、舒芬太尼（Sufentanil® Altamedics）0.2 μg/kg、罗库溴铵 [Zemuron®，先灵-犁] 0.8 毫克/千克。 研究人员将使用适当尺寸的喉罩（I-凝胶声门上气道）进行气道维护。 所有受试者将通过体积为 8 ml/kg 的受控机械通气进行通气，频率为每分钟约 12 次呼吸，氧气和空气的混合物比例为 40:60%。 第 1 组的麻醉和镇静维持将通过连续输注 1% 异丙酚（10 mg/ml，费森尤斯）（25 - 150 mcg/kg/min）和罗库溴铵 [Zemuron®，Schering - Plow] 0.01 mg/kg 进行/分钟通过灌注器。 诱导后，平均动脉压、心率、氧饱和度和 BIS 值将在手术期间每五分钟记录一次。 持续输注1%异丙酚（10mg/ml，费森尤斯），根据BIS装置的目标值在45～55范围内进行调整。

在手术结束时，研究人员会将参与者从麻醉中唤醒。 术后，参与者将在麻醉后监护病房 (PACU) 室接受监测，其中重要参数（心电图、无创血压测量和饱和度）和视觉镇痛量表 (VAS) [从 0（无痛）到 10（最严重的可想象的痛苦）根据 Rawal 将被通知。 如果存在 VAS > 3 的疼痛，参与者将接受双氯芬酸钠（Voltaren®，Pliva）75 mg i.v.在 100 毫升生理盐水中浸泡 15 分钟。 如果存在 VAS ≥ 6 的疼痛，则静脉注射双氯芬酸钠（Voltaren®，Pliva）75 mg。将获得 500 毫升生理盐水中的 100 毫克曲莫尔 (Tramal® Stada)。 如果根据三分法评估恶心和呕吐（0 = 无恶心和呕吐；1 = 恶心，无呕吐；2 = 呕吐伴或不伴恶心） 0.1 mg/kg ≥ 1 级。 如果所有生命参数都令人满意并且没有并发症，参与者将在术后两小时后被转诊到科室。 在那里，将进行无创血液动力学监测（压力、心电图、心率、饱和度），直到阻断解决。 在最初的 24 小时内，将监测患者的恢复情况，并每 3 小时评估一次 VAS。 将根据 VAS 值进行适当的镇痛措施（非甾体抗炎药或阿片类镇痛药）。

静脉血样将在手术后 24 和 48 小时采集。 所有样品将在同一天送到实验室，在那里它们将被处理并储存在 -20 Cs 直至分析。 根据制造商的说明，将使用 ELISA 测试分析促炎细胞因子 Il-1、Il-6、TNFα 和抗炎细胞因子 IL-10 的血清浓度。 T 淋巴细胞（辅助细胞和细胞毒性细胞）、B 淋巴细胞、NK 和 NKT 细胞的亚群将通过流式细胞术从样本中进行分析和确定。 还将根据制造商的说明确定血清中 Treg 的血清亚群（FITC-CD4、APC-CD25 和 PE-Foxp3 阳性）。

统计数据

组大小通过功效分析获得。 根据 Deegan CA、Murray D、Doran P 等人的论文，使用 Fisher 精确检验。 麻醉技术和细胞因子和基质金属蛋白酶对原发性乳腺癌手术的反应。 注册麻醉。 疼痛医学。 2010; 35：490-5；假设白细胞介素水平增加比例的预期差异至少为 25%（第 1 组预期增加 30%，第 2 组预期增加 5%）。 对于 85% 的检验功效、α = 0.05 的显着性水平以及组中相同数量的受试者，研究中应至少包括每组 45 名受试者。 使用 MedCalcStatistical 软件版本 19.0.3（MedCalc 软件，比利时奥斯坦德；https://www.medcalc.org； 2019) 和 G * Power for Windows 版本 3.1.9.2。

IBM SPSS Statistics，版本 21.0 (www.spss.com) 将用于数据分析。

数据将以表格和图表的形式呈现。 将对数据分布的正态性进行分析（Kolmogorov-Smirnov 检验），并根据获得的结果，应用适当的数据显示方法以及参数和/或非参数统计方法。 定量数据将通过范围、算术平均值和标准偏差（即非参数分布情况下的中值和四分位数范围）呈现。 类别数据将通过绝对频率和相关份额呈现。

将通过观察重复测量的方差（即弗里德曼检验）来分析单个测量值之间的差异。 个体测量时间的差异将通过独立 t 检验或 Mann-Whitney U 检验进行分析。 分类值的差异将通过 Fisher 精确检验进行分析。 适当的回归模型将评估所选临床变量对研究组间差异的影响。 所有小于 0.05 的 P 值都将被视为显着。