Synbiotika a transplantace fekální mikrobioty k léčbě nealkoholické steatohepatitidy (SYNCH)

Hlavní cíl Prozkoumat terapeutický potenciál A. soehngenii a pasterizované A. muciniphila v kombinaci s B. animalis subsp. laktis a frukto-oligosacharidy s nebo bez kondicionovaných kapslí pro veganskou lyofilizovanou fekální mikrobiotu (LFMT) pro snížení NASH u pacientů s NASH a NASH-fibrózou.

Sekundární cíl Prozkoumat mechanismy A. soehngenii a pasterizované A. muciniphila v kombinaci s B. animalis subsp. lactis a FOS s kondicionovanými veganskými kapslemi LFMT a bez nich při snižování NASH u pacientů s NASH a NASH-fibrózou.

Studovat design:

Dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná intervenční studie.

Studijní populace:

Pacienti ve věku 18-75 let s biopsií prokázanou NASH získanou až 32 týdnů před screeningem na základě tandemového čtení dvou odborných jaterních patologů: skóre steatózy SAF ≥1, aktivita ≥2, Fibróza <4; 50 % účastníků by mělo mít alespoň 1., 2. nebo 3. stadium fibrózy NASH podle systému stagingu fibrózy NASH CRN.

Kritéria vyloučení jsou: současná nebo historie významné konzumace alkoholu po dobu delší než 3 po sobě jdoucí měsíce během 1 roku před screeningem (významná spotřeba alkoholu je definována jako více než 2 jednotky/den u žen a více než 3 mezinárodní jednotky/den u mužů v průměru; 1 mezinárodní jednotka obsahuje ±14 gramů alkoholu), cirhóza jater nebo hepatocelulární karcinom, hepatitida B a/nebo C, autoimunitní hepatitida, Wilsonova choroba, primární sklerotizující cholangitida, primární biliární cholangitida, deficit alfa-1-antitripsinu a hemochromatóza, anamnéza transplantace jater, současné umístění na seznamu transplantovaných jater, užívání pre-, pro- nebo synbiotik, užívání systémových antibiotik 3 měsíce před randomizací, užívání tamoxifenu, methotrexátu nebo amiodaronu, předchozí nebo plánovaná bariatrická operace, diabetes mellitus s aktivní léčbou agonistou GLP-1 receptoru, porucha krvácivosti, mezinárodní normalizovaný poměr (INR) protrombinového času >1,4 nebo počet krevních destiček <50 109/l při screeningu, použití protidestičkové/koagulační terapie, kterou nelze dočasně přerušit, závažná kardiovaskulární příhoda během 6 měsíců před screeningem (např. infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda), prodloužená oslabená imunita (např. nedávná cytotoxická chemoterapie, infekce HIV s počtem CD4 < 240), aktivní nebo předchozí anamnéza invazivní malignity (kromě kurativně léčených in situ karcinomů [např. děložního čípku] nebo nemelanomového karcinomu kůže), pokud nebylo dosaženo kompletní remise, operace plánované na dobu trvání studie, s výjimkou drobných chirurgických zákroků podle názoru zkoušejícího, těhotných nebo kojících žen, jakéhokoli stavu, který by podle názoru zkoušejícího mohl ohrozit bezpečnost účastníků nebo dodržování protokolu, a účasti na jiném souběžném klinickém soud.

Celkem 48 pacientů dostane synbiotickou léčbu A. soehngenii, pasterizovanou A. muciniphila, B. animalis subsp. lactis a frukto-oligosacharidy a budou randomizováni v poměru 1:1 k léčbě FMT nebo placebem, stratifikováni pro použití inhibitoru protonové pumpy, použití metforminu a skóre histopatologické fibrózy.

Zásah:

Účastníci-příjemci Ode dne -3 před prvním FMT až do dokončení studie dostanou všichni účastníci perorální denní jednotlivou dávku 5 g FOS. Následně budou účastníci randomizováni do kapslí štíhlého dárce FMT (dárci kondicionovaní pomocí WholeFiber) nebo placeba (zaslepený design)1.

Na začátku (den 0) a v týdnu 8 (den 56) a v týdnu 16 (den 112) účastníci požijí 21 tobolek LFMT nebo placeba. Studijní návštěvy budou od sebe 8 týdnů, i když je implementováno rozpětí -3 až +3 dny, aby se zohlednil rozvrh účastníků a dostupnost. Kromě toho budou účastníci denně užívat 2 tobolky LFMT nebo placeba po celou dobu studie (24 týdnů).

Výzkumníci již dříve pozorovali, že složení střevní mikroflóry u příjemce je ovlivněno až 8-12 týdnů po dárcovském FMT1, takže toto časové okno zajišťuje stabilní složení střevní mikroflóry dárce během studie.

Během 24týdenní intervenční periody budou všichni účastníci užívat denní dávky 109 buněk A. soehngenii CH-106 (dávka založená na předchozích studiích včetně toxikologické studie)2,3, 1010 B. animalis subsp. lactis BLC1 (dobře prostudovaný kmen prodávaný jako probiotikum firmou Sacco SRL) a 3x1010 pasterizovaných buněk A. muciniphila ATCC BAA-835T (dávkování založené na schválení EFSA a získané od A-Mansia Biotech).

Perkutánní jaterní biopsie budou prováděny jako součást screeningu, pokud jsou účastníci teoreticky způsobilí k účasti, pokud nebyla jaterní biopsie provedena v předchozích 36 týdnech. Tandemové čtení provedené dvěma jaterními patology zaslepenými jakýmkoli jiným výsledkem určí, zda budou pacienti do studie zahrnuti. Po 24 týdnech bude provedena další jaterní biopsie, aby se prozkoumal účinek FMT, který bude také přezkoumán dvěma jaterními patology (opět zaslepenými vůči jakémukoli jinému výsledku). Klasifikace NASH-CRN bude hodnocena na H&E sklíčkách pro steatózu, zánět a balonování a pomocí sklíčka barveného červeně Sirius pro hodnocení fibrózy. Bude izolována RNA pro sekvenování RNA.

Diferenciální genová exprese bude hodnocena v průběhu času (výchozí stav a 24 týdnů) a podle přidělení léčby (veganský dárce FMT versus placebo).

Výkaly budou odebrány na začátku a po 2., 8., 10., 16., 18. a 24. týdnu, aby se prozkoumaly změny ve střevním mikrobiomu. Rovněž budou hodnoceny markery funkce střevní bariéry.

Krev bude odebrána na začátku a v 8., 16. a 24. týdnu za účelem vyšetření běžných jaterních enzymů, indikátorů glykemické kontroly, lipidů a obecných a více specifických parametrů zánětu NASH.

Na začátku a po 24 týdnech bude provedeno multiparametrické MRI jater (MRI-PDFF, MR elastografie, korigovaný T1) a viscerálního a podkožního tuku k odhadu objemu viscerální a podkožní tukové tkáně, obsahu tuku v játrech a také jaterní fibrózy a zánět.

Kontinuální měření glukózy bude prováděno doma pomocí přenosných zařízení během po sobě jdoucího období 1 týdne (7 dní) v týdnu před výchozí hodnotou, 1., 9., 17. a 25. týden.

Veganští dárci

Vzorky fekálního dárce budou odebrány, lyofilizovány („lyofilizovány“) a zapouzdřeny (viz odstavec 6.8). Poté budou kapsle LFMT skladovány při -80 °C. Dárci budou důkladně vyšetřeni na infekční onemocnění.

Primární výsledek

Aby se prokázalo, že A. soehngenii v kombinaci s pasterizovanými A. muciniphila a B. animalis subsp. lactis, FOS a kondicionované veganské LFMT kapsle snižují NASH, jak je definováno zlepšením histologie jater u jedinců s NASH a fibrózou stadia 0-3, se zlepšením definovaným jako snížení steatohepatitidy o ≥1 bod SAF-A a žádné zhoršení jaterní fibrózy, nebo zlepšení ≥ 1 stádia jaterní fibrózy a žádné zhoršení steatohepatitidy.

Sekundární výsledky

Prokázat, že kombinovaná léčba zlepšuje:

• neinvazivní výsledky NAFLD, tj. multiparametrická MRI jater a okolní podkožní tukové tkáně (MRI-PDFF, MR elastografie, korigovaná T1), FibroScan Elastography and Controlled Attenuation Parameters a panel plazmového panelu Enhanced Liver Fibrosis (ELF), pro-C3 .
• změna krevních markerů od výchozího stavu do konce léčby, jmenovitě: jaterní enzymy (tj. alaninaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), gama glutamyltransferáza (GGT), alkalická fosfatáza (ALP)), zánětlivé krevní markery (tj. leukocyty, monocyty, CRP, 11-1(p), 11-6, 11-11, 11-17, 11-32, TNF-α, IFN-γ, další zánětlivé markery), SCFA (tj. propionát, butyrát, acetát), laktát, ethanol, plazmatické lipidy (tj. LDL, HDL, triglyceridy, celkový cholesterol), albumin, kreatinin, hemoglobin, FGF-21, adiponektin, leptin, lipopolysacharidy, estrogen, vitamin B12, kyselina folátová, zoulin a další metabolomické a lipodomické výsledky.
• odečty mikrobiomu (složení, přihojení, sledování kmene) a metabolity, fekální SCFA-složení a fekální albumin.
• kontrola glykémie, inzulinová rezistence, tělesná hmotnost/BMI, obvod pasu a procento tělesného tuku
• Kritéria MetSy / %
• Výroba SCFA a vydání GLP1
• Profil jaterní genové exprese: lipogenní, zánětlivé a fibrogenní dráhy.
• jaterní patologie, histopatologické znaky, imunofluorescence a hodnocení patofyziologických proteinů.
• Histologie NAFLD, jak byla hodnocena pomocí hluboce naučeného algoritmu hodnotícího celé snímky jaterních biopsií.
• Kontinuální monitorování glukózy (4x 7 po sobě jdoucích dní)
• kvalita života (obecná (SF36) a NAFLD/NASH-specifická (CDLQ-NAFLD)).