Synbiotica en fecale microbiota-transplantatie om niet-alcoholische steatohepatitis te behandelen (SYNCH)

Hoofddoel Onderzoek naar het therapeutisch potentieel van A. soehngenii en gepasteuriseerde A. muciniphila gecombineerd met B. animalis subsp. lactis en fructo-oligosacchariden met en zonder geconditioneerde veganistische gevriesdroogde fecale microbiota-transplantatie (LFMT) -capsules om NASH te verminderen bij patiënten met NASH en NASH-fibrose.

Nevendoel Het onderzoeken van de mechanismen van A. soehngenii en gepasteuriseerde A. muciniphila gecombineerd met B. animalis subsp. lactis en FOS met en zonder geconditioneerde veganistische LFMT-capsules bij het verminderen van NASH bij patiënten met NASH en NASH-fibrose.

Studie opzet:

Dubbelblinde gerandomiseerde, placebogecontroleerde interventiestudie.

Studiepopulatie:

Patiënten tussen 18-75 jaar met door biopsie bewezen NASH verkregen tot 32 weken vóór screening op basis van tandemmeting door twee deskundige leverpathologen: SAF Steatosescore ≥1, Activiteit ≥2, Fibrose <4; 50% van de deelnemers moet ten minste NASH-fibrosestadium 1, 2 of 3 hebben volgens het NASH CRN-stadiëringssysteem voor fibrose.

Uitsluitingscriteria zijn: Huidige of in het verleden significante alcoholconsumptie gedurende een periode van meer dan 3 opeenvolgende maanden binnen 1 jaar voorafgaand aan de screening (significante alcoholconsumptie wordt gedefinieerd als meer dan 2 eenheden/dag voor vrouwen en meer dan 3 internationale eenheden/dag voor mannen , gemiddeld; 1 internationale eenheid bevat ±14 gram alcohol), levercirrose of hepatocellulair carcinoom, hepatitis B en/of C, auto-immuunhepatitis, ziekte van Wilson, primaire scleroserende cholangitis, primaire biliaire cholangitis, alfa-1-antitripsinedeficiëntie en hemochromatose, geschiedenis van levertransplantatie, huidige plaatsing op een levertransplantatielijst, gebruik van pre-, pro- of synbiotica, gebruik van systemische antibiotica 3 maanden voorafgaand aan randomisatie, gebruik van tamoxifen, methotrexaat of amiodaron, eerdere of geplande bariatrische chirurgie, diabetes mellitus met behandeling met actieve GLP-1-receptoragonist, bloedingsstoornis, International Normalised Ratio (INR) van protrombinetijd >1,4 of aantal bloedplaatjes <50 109/L bij screening, gebruik van bloedplaatjesremmers/stollingsmiddelen die niet tijdelijk kan worden gestaakt, ernstige cardiovasculaire gebeurtenis binnen 6 maanden voorafgaand aan de screening (bijv. myocardinfarct, cerebrovasculair accident), langdurige verminderde immuniteit (bijv. recente cytotoxische chemotherapie, HIV-infectie met een CD4-telling < 240), actieve of voorgeschiedenis van invasieve maligniteit (behalve curatief behandelde in situ carcinomen [bijv. gepland voor de proefperiode, met uitzondering van kleine chirurgische ingrepen naar de mening van de onderzoeker, zwangere of zogende vrouwen, elke aandoening die, naar de mening van de onderzoeker, de veiligheid van de deelnemers of de naleving van het protocol in gevaar kan brengen, en deelname aan een andere gelijktijdige klinische proces.

In totaal zullen 48 patiënten een synbiotische behandeling ondergaan met A. soehngenii, gepasteuriseerde A. muciniphila, B. animalis subsp. lactis en fructo-oligosacchariden, en zullen 1:1 worden gerandomiseerd naar behandeling met FMT of placebo, gestratificeerd voor gebruik van protonpompremmers, gebruik van metformine en histopathologische fibrosescore.

Interventie:

Ontvangende deelnemers Vanaf dag -3 vóór de eerste FMT tot voltooiing van het onderzoek krijgen alle ontvangende deelnemers dagelijks een enkele orale dosis van 5 g FOS. Vervolgens worden deelnemers gerandomiseerd naar magere donor FMT-capsules (donoren geconditioneerd met WholeFiber) of placebo (geblindeerd ontwerp)1.

Bij baseline (dag 0) en in week 8 (dag 56) en week 16 (dag 112) nemen de deelnemers 21 LFMT- of placebocapsules in. De studiebezoeken zullen 8 weken uit elkaar liggen, hoewel er een marge van -3 dagen tot +3 dagen wordt gehanteerd om rekening te houden met het schema en de beschikbaarheid van de deelnemers. Daarnaast nemen de deelnemers gedurende de gehele studieperiode (24 weken) dagelijks 2 capsules LFMT of placebo.

De onderzoekers hebben eerder waargenomen dat de samenstelling van de darmmicrobiota bij de ontvanger tot 8-12 weken na donor FMT1 wordt aangetast, dus dit tijdvenster zorgt voor een stabiele samenstelling van de donordarmmicrobiota tijdens het onderzoek.

Tijdens de interventieperiode van 24 weken nemen alle deelnemers dagelijkse doses van 109 A. soehngenii CH-106-cellen (dosering gebaseerd op eerdere studies inclusief toxicologische studie)2,3, 1010 B. animalis subsp. lactis BLC1 (een goed bestudeerde stam die op de markt wordt gebracht als probioticum door Sacco SRL) en 3x1010 gepasteuriseerde A. muciniphila ATCC BAA-835T-cellen (dosering gebaseerd op EFSA-goedkeuring en verkregen van A-Mansia Biotech).

Percutane leverbiopten worden uitgevoerd als onderdeel van de screening wanneer deelnemers theoretisch in aanmerking komen voor deelname, tenzij er in de voorgaande 36 weken een leverbiopsie is uitgevoerd. Een tandem-read door twee leverpathologen die blind zijn voor elk ander resultaat, zal bepalen of patiënten in de studie zullen worden opgenomen. Na 24 weken zal er nog een leverbiopsie worden uitgevoerd om het effect van de FMT te onderzoeken, die ook zal worden beoordeeld door twee leverpathologen (wederom blind voor elk ander resultaat). De NASH-CRN-classificatie zal worden beoordeeld op H&E-objectglaasjes, voor steatose, ontsteking en ballonvorming, en met een Sirius-roodgekleurd objectglaasje voor evaluatie van fibrose. RNA voor RNA-sequencing zal worden geïsoleerd.

Differentiële genexpressie zal worden beoordeeld in de loop van de tijd (baseline en 24 weken) en door behandelingstoewijzing (vegan donor FMT versus placebo).

Uitwerpselen worden verzameld bij baseline en na week 2, 8, 10, 16, 18 en 24 om de veranderingen in het darmmicrobioom te onderzoeken. Ook zullen markers van de darmbarrièrefunctie worden beoordeeld.

Bloed zal worden verzameld bij baseline en na 8, 16 en 24 weken om algemene leverenzymen, indicatoren van glykemische controle, lipiden en algemene en meer NASH-specifieke ontstekingsparameters te onderzoeken.

Een multiparametrische MRI van de lever (MRI-PDFF, MR-elastografie, gecorrigeerde T1) en van visceraal en subcutaan vet zal bij aanvang en na 24 weken worden uitgevoerd om het viscerale en subcutane vetweefseldepotvolume, het levervetgehalte en leverfibrose en ontsteking.

Continue glucosemetingen worden thuis uitgevoerd met behulp van draagbare apparaten, gedurende een aaneengesloten periode van 1 week (7 dagen) in de week voor baseline, week 1, 9, 17 en 25.

Veganistische donoren

De fecale donormonsters worden verzameld, gelyofiliseerd ('gevriesdroogd') en ingekapseld (zie paragraaf 6.8). Daarna worden de LFMT-capsules bewaard bij -80°C. Donoren worden uitgebreid gescreend op infectieziekten.

Primaire uitkomst

Om aan te tonen dat A. soehngenii gecombineerd met gepasteuriseerde A. muciniphila en B. animalis subsp. lactis, FOS en geconditioneerde veganistische LFMT-capsules verminderen NASH zoals gedefinieerd door een verbetering van leverhistologie bij personen met NASH en fibrose stadium 0-3, met verbetering gedefinieerd als vermindering van steatohepatitis met ≥1 SAF-A-punt en geen verslechtering van leverfibrose, of verbetering van ≥ 1 stadium leverfibrose en geen verergering van steatohepatitis.

Secundaire uitkomsten

Om aan te tonen dat de gecombineerde behandeling verbetert:

• niet-invasieve uitkomsten van NAFLD, d.w.z. multiparametrische MRI van de lever en omringend subcutaan vetweefsel (MRI-PDFF, MR-elastografie, gecorrigeerde T1), FibroScan-elastografie en gecontroleerde verzwakkingsparameters, en plasmapanel Enhanced Liver Fibrosis (ELF)-panel, pro-C3 .
• verandering in bloedmarkers vanaf de basislijn tot het einde van de behandeling, namelijk: leverenzymen (d.w.z. alanineaminotransferase (ALT), aspartaataminotransferase (AST), gammaglutamyltransferase (GGT), alkalische fosfatase (ALP)), inflammatoire bloedmarkers (d.w.z. leukocyten, monocyten, CRP, Il-1(β), Il-6, Il-11, Il-17, Il-32, TNF-α, IFN-γ, andere ontstekingsmarkers), SCFA (d.w.z. propionaat, butyraat, acetaat), lactaat, ethanol, plasmalipiden (d.w.z. LDL, HDL, triglyceriden, totaal cholesterol), albumine, kreatinine, hemoglobine, FGF-21, adiponectine, leptine, lipopolysacchariden, oestrogeen, vitamine B12, foliumzuur, zonuline en andere metabolomische en lipodomische uitkomsten.
• uitlezingen van het microbioom (samenstelling, implantatie, volgen van de stam) en metabolieten, fecale SCFA-samenstelling en fecaal albumine.
• glykemische controle, insulineresistentie, lichaamsgewicht/BMI, middelomtrek en percentage lichaamsvet
• MetSy-criteria / %
• SCFA-productie en GLP1-release
• levergenexpressieprofiel: lipogene, inflammatoire en fibrogene routes.
• leverpathologie, histopathologische kenmerken, immunofluorescentie en beoordeling van pathofysiologische eiwitten.
• NAFLD-histologie zoals beoordeeld met een diep geleerd algoritme dat hele dia-afbeeldingen van leverbiopten scoort.
• Continue glucosemeting (4x 7 opeenvolgende dagen)
• kwaliteit van leven (algemeen (SF36) en NAFLD/NASH-specifiek (CDLQ-NAFLD)).