Plná tloušťka makulární díry; Mělo by se to řešit subakutně?

Plná makulární díra, FTMH, je onemocnění sítnice zahrnující foveu, které způsobuje centrální ztrátu zraku, metamorfopsie a centrální skotom. Nejúčinnější léčbou FTMH je pars plana vitrektomie a tamponáda s expanzním plynem. Je dobře známo, že vitrektomie urychluje rozvoj katarakty. Vitrektomii lze tedy kombinovat s operací šedého zákalu ve stejném prostředí, což je postup, který se ukázal jako bezpečný, ačkoli v některých studiích byl hlášen zvýšený zánět a výskyt centrálního makulárního edému. Operace šedého zákalu může být také provedena dříve nebo odložena, dokud se neohrozí zraková ostrost po vitrektomii. Operace šedého zákalu jsou náročnější u vitrektomizovaných očí kvůli nedostatku podpory sklivce a riziku volných zonul. Běžnou praxí FTMH na našem oddělení je tedy operace katarakty s následnou vitrektomií o 4 týdny později. Kombinovaný výkon fakovitrektomie je nabízen pacientům, kteří jsou na trhu práce nebo je-li k operaci nutná celková anestezie. U nepresbyopických pacientů (<50 let) se provádí pouze vitrektomie.

Zdá se, že zlepšení zraku po operaci závisí na předoperačních charakteristikách, jako je předoperační zraková ostrost, velikost otvoru a trvání symptomů. Trvání symptomů je známým prognostickým faktorem a nedávno se ukázalo, že čím delší trvání, tím horší vizuální výsledek. Přesný časový rámec pro optimální konečný výsledek není znám.

Je známo, že kombinovaná operace je bezpečná při léčbě epiretinální membrány, kde není nutná intravitreální plynová výplň. Použití plynu při operaci FTHM však způsobuje riziko zvýšeného pohybu nově vložené nitrooční čočky. To může vést ke zvýšenému zánětu předního segmentu s následným viděním ohrožujícím cystický makulární edém, jak je uvedeno výše.

Účelem této studie je prozkoumat, zda malé FTMH s krátkým trváním příznaků mají lepší zrakový výsledek s rychlou kombinovanou fako-vitrektomií (do dvou týdnů) ve srovnání se současným standardem péče o co nejrychlejší operaci katarakty a vitrektomie o 4 týdny později. Bude také zkoumáno, jak zpoždění operace ovlivňuje vizuální výsledek, a to zahrnutím pacientů s delším trváním symptomů. Hlavní hypotézou je, že šance na lepší zrakový výsledek je vyšší u makulárních děr s časným chirurgickým zákrokem ve srovnání se současným standardem péče a že trvání příznaků má významný dopad na zrakový výsledek.

Metoda

Studie se skládá ze 2 částí.

1. Pacienti s idiopatickou FTMH v průměru < 400 µm (jak je definováno Mezinárodní klasifikací skupin vitreomakulární trakce), s trváním symptomů kratším než 30 dnů, budou randomizováni do 2 skupin:

   Skupina 1: Kombinovaná fakovitrektomie do 2 týdnů (po doporučení). Skupina 2: Současný standard péče s operací katarakty co nejdříve a vitrektomií o 4 týdny později.

2. Skupina 3: Do této části studie budou zahrnuti pacienti s malými otvory <400 µm, s trváním symptomů déle než 3 měsíce a méně než jeden rok. Tito pacienti budou léčeni a sledováni jako ve skupině 2.

Budou revidovány celkem 7krát ve skupině 1 a 9krát ve skupině 2 a 3: předoperační vyšetření následované 6/8 pooperačními vyšetřeními. V případě potřeby budou naplánována další vyšetření.