Velký datový přístup k predikci neonatálního akutního poškození ledvin u novorozenců vystavených nefrotoxickým lékům (NeoAKI STOP) (NeoAKISTOP)

Odůvodnění a pozadí Akutní poškození ledvin (AKI) je definováno jako náhlé poškození funkce ledvin, které má za následek změněnou rovnováhu hydroelektrolytů a vylučování odpadních produktů ledvin.

Rozsáhlé důkazy ukazují, že nástup AKI u kriticky nemocných dětských pacientů je spojen se zvýšeným rizikem úmrtí a delší délkou hospitalizace. Kromě toho u pacientů, kteří přežijí epizodu AKI, existuje zvýšené riziko rozvoje dlouhodobé morbidity, zejména chronického onemocnění ledvin (CKD).

Novorozenecká ledvina má četné znaky na patofyziologické úrovni, které tuto populaci predisponují k AKI více než v jiných věkových kategoriích.

Kromě zvláštností souvisejících s vývojem a fyziologií ledvin, zvláště pokud jsou předčasně narozeni, jsou kojenci přijatí na JIP vystaveni mnoha rizikovým faktorům, které mohou přispívat ke vzniku AKI.

Nedávná multicentrická studie provedená na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče v Kanadě, Austrálii, Indii a Spojených státech uvádí celkový výskyt AKI 29,9 % a prokázala, že rozvoj AKI je nezávislým rizikovým faktorem úmrtí a prodloužené hospitalizace. Incidence AKI podle gestačního věku také vykazovala typickou distribuci ve tvaru písmene U, přičemž větší výskyt u dvou extrémů představovaly kojence s gestačním věkem >36 týdnů (36,7 %) a <29 týdnů (47,9 %), zatímco nejnižší hodnota byla zaznamenána v rozmezí 29-36 týdnů.

Je známo, že riziko rozvoje akutního poškození ledvin se zvyšuje s počtem užívaných léků (zejména pokud > 3) a délkou expozice, zejména u kategorie aminoglykosidových antibiotik. Navíc kriticky nemocní pacienti, u kterých se vyvinula AKI, byli obecně více vystaveni nefrotoxickým lékům než ti, u kterých se AKI nerozvinula. Odhaduje se, že v prostředí NICU je 87 % kojenců VLBW vystaveno alespoň jednomu nefrotoxickému léku během pobytu v nemocnici a přibližně u čtvrtiny těchto kojenců se rozvine alespoň jedna epizoda akutní renální tísně.

Diagnóza AKI je založena na zvýšeném sérovém kreatininu (SCr) nebo sníženém výdeji moči.

Dosud je definice akutního poškození ledvin založena na dřívějších kritériích pro zlepšení globálních výsledků onemocnění ledvin (KIDGO) upravených pro novorozence.

Ve světle uvedených předpokladů je však možné pochopit, že monitorování kreatininu umožňuje pouze pasivní pozorování tohoto jevu a zaznamenává vzestup hodnot kreatininu, když již v té době došlo k poškození ledvin. To umožňuje pouze retrospektivní změny v některých aspektech managementu kojence, jako je optimalizace příjmu tekutin, pozastavení podávání nefrotoxických léků a úprava případné nerovnováhy elektrolytů, aniž by však bylo možné zabránit vzniku AKI. V ideálním případě by vyšetřovatelé měli být schopni porozumět a předvídat, jak různé rizikové faktory přispívají k počátku poškození ledvin u daného pacienta, a tak umožnit individuální léčbu.

Vzhledem ke složitosti pacientů přijatých na JIP a množství proměnných v terénu se tento problém hodí k analýze pomocí umělé inteligence a metod obecné statistické inference. Takové metody byly dříve úspěšně použity pro studie na dospělých pacientech, ale pokud je nám známo, nikdy na novorozených pacientech.

Vyšetřovatelé doufají, že tyto modely použijí v prospektivní kohortové studii, aby ověřili jejich použití a vyvinuli systém sledování stavu ledvin v reálném čase u našich kojenců vystavených nefrotoxickým lékům, který může klinického lékaře vést při léčbě pacientů. Systematický dohled nad rizikovými pacienty může skutečně významně snížit nástup poškození ledvin a omezit krátkodobé i dlouhodobé následky, a tím zlepšit neonatální výsledky.

Výzkumná otázka a cíle 2.1 Primární cíle

• Vyvinout model, který dokáže předpovědět výskyt AKI u kojenců přijatých na JIP;
• Identifikujte lék nebo kombinaci spojenou se zvýšeným rizikem AKI. 2.2 Vedlejší cíle
• Identifikujte podskupiny pacientů se zvýšeným rizikem AKI;
• Identifikujte časová okna se zvýšeným rizikem AKI během přijetí na NICU.

Metody 3.1 Návrh studie Jednocentrová retrospektivní kohortní observační studie na UOC neonatologické a neonatologické jednotky intenzivní péče Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milán, Itálie.

3.1.1 Primární koncové body

• Rozvoj AKI definovaný podle modifikovaných KIDGO kritérií pro novorozence na základě zvýšených hodnot sérového kreatininu nebo snížené průměrné hodinové diurézy během přijetí na JIP.

3.1.2 Sekundární koncové body

• Počet případů AKI v rizikových podkategoriích: velmi nízká porodní hmotnost (porodní hmotnost < 1500 g), extrémně nízká porodní hmotnost (porodní hmotnost < 1000 g), kardiopatické, s chirurgickou patologií, sepse, asfyxie;
• Počet případů AKI v prvním týdnu hospitalizace ve srovnání s jinými obdobími.

Nastavení Populace kojenců přijatých na NICU nadace bude retrospektivně zvažována.

4.1 Populace ve studii Populace ve studii se bude skládat z pacientů narozených mezi lednem 2010 a prosincem 2022.

Kritéria pro zařazení

• Do studie budou zařazeni pacienti, kteří splňují všechna následující kritéria:

• narozen mezi 01.01.2010 a 31.12.2022;
• přijat do 24 hodin po narození na JIP (vrozené i vrozené);
• dostupnost alespoň dvou hodnot sérového kreatininu nebo denní hodinové hodnocení diurézy v prvních 30 dnech života.

Kritéria vyloučení

Pacienti, kteří splňují byť jen jedno z následujících kritérií, budou vyloučeni:

• pre- nebo postnatální diagnostika závažné urologické a/nebo nefrologické patologie na malformativním a/nebo genetickém základě;
• nález sérového kreatininu > 2 mg/dl v prvních 24 hodinách života;
• genetické stavy, které mohou ovlivnit přežití pacienta nebo funkci ledvin;
• délka pobytu na JIP kratší než 48 hodin (úmrtí nebo přesun na jiné oddělení);
• kojenci podstupující ECMO.

Proměnné Klinická a instrumentální data týkající se anamnézy každého pacienta budou získána pro přijetí na JIP do prvního měsíce života.

Definice AKI Všechny dostupné hodnoty sérového kreatininu u každého pacienta během přijetí na JIP budou zaznamenány, vezmeme-li v úvahu, že stanovení provedená během prvních 48 hodin života dítěte jsou ovlivněna hodnotami kreatininu u matky.

Přítomnost AKI bude stanovena podle modifikovaných kritérií KIDGO pro novorozence, jak bylo uvedeno v předchozí práci v neonatálním prostředí.

Vystavení drogám. Skupina kojenců vystavených lékům bude definována na základě expozice alespoň 1 dennímu tónu jedné nebo více terapiích běžně používaných na JIP. Zvláštní pozornost bude věnována expozici antibiotik, antivirotik, antimykotik, diuretik, protizánětlivých látek, inotropů a vazopresorů. Kromě aktivní složky budou také zvažovány další významné údaje, jako je předepsaná dávka, způsob podávání, trvání léčby a časový vztah mezi léčbou a diagnózou AKI. Jakmile dojde k události AKI, bude pokračovat sledování trendu denních hodnot kreatininu a diurézy po dobu pokrytou studií.