Studie tranzitu tlustého střeva pro hodnocení chronické zácpy a terapii biofeedbackem s TENS a bez ní (TENS)

Úvod Zácpa je častým problémem a jedním z nejobtížněji léčitelných funkčních gastrointestinálních onemocnění (FGID). Asijský průzkum ukázal, že mezi pacienty s FGID jsou pacienti se zácpou nejvíce nespokojeni s léčbou. Jedním z hlavních důvodů, proč je zácpa obtížně léčitelná, je skutečnost, že zácpa může být důsledkem mnoha faktorů, jako je pomalý tranzit tlustým střevem, porucha fekální evakuace nebo kombinace pomalého tranzitu tlustého střeva a poruchy fekální evakuace. Dokud a dokud není identifikována přesná příčina, empirická léčba laxativy nefunguje. Léčba se liší v závislosti na patogenetickém mechanismu, například poruchu fekální evakuace je třeba léčit biofeedbackem, injekcí botulotoxinu do puborektálního závěsu nebo transkutánní elektrickou stimulací nervů (TENS). Na druhé straně se pomalá tranzitní zácpa léčí kolokinetickými činidly, jako je prukaloprid a činidly stimulujícími kontrakce šířené vysokou amplitudou, jako je bisacodyl a pyrosíran sodný. Někdy může být doba průchodu tlustým střevem pomalá v důsledku poruchy fekální evakuace zmírňující evakuaci tranzitních markerů; ukázalo se, že takový sekundární pomalý tranzit tlustým střevem se zlepšuje pouze s terapií biofeedbackem.

Poruchy fekální evakuace se diagnostikují pomocí anorektální manometrie, balónkového vypuzovacího testu a defekografie baryem nebo magnetickou rezonancí. Na druhé straně je pomalá tranzitní zácpa diagnostikována pomocí radionuklidové studie tranzitu tlustého střeva, studie tranzitu tlustého střeva pomocí radioopákních markerů a chytrých pilulek atd. Protože tato vyšetření nejsou široce dostupná, je pro mnoho lékařů a gastroenterologů obtížné v praxi odhalit mechanismus zácpy. Mezi dva testy, které může většina lékařů a gastroenterologů v ordinaci snadno provést, patří: (i) test vypuzení balónku, (ii) doba průchodu tlustým střevem (CTT) pomocí neprůhledných markerů. Očekává se, že detekce těchto patofyziologických mechanismů chronické zácpy poskytne těmto pacientům personalizovanou terapii.

Ačkoli mechanismy poruch fekální evakuace nejsou dostatečně pochopeny, je známo, že jsou výsledkem abnormální neuromuskulární funkce, která má za následek nedostatečné zvýšení intrarektálního tlaku během pokusu o defekaci a selhání relaxace svalů pánevního dna. To vedlo některé pracovníky k léčbě těchto pacientů pomocí stimulace sakrálního nervu, která se primárně používá k léčbě fekální inkontinence. Stimulace sakrálního nervu je však dosti invazivní, vyžaduje velký chirurgický zákrok a je spojena s mnoha komplikacemi, včetně infekce. Několik pracovníků použilo neinvazivní TENS ke stimulaci zadního tibiálního nervu, což je také větev sakrálního plexu. Existuje však nedostatek studií k léčbě pacientů s poruchami fekální evakuace s nebo bez biofeedbacku, což je považováno za terapii první volby pro poruchu fekální evakuace. V souladu s tím jsme předpokládali, že (i) vyšetření v ordinaci, jako je studie tranzitu tlustým střevem s použitím radioopákních markerů, bude užitečné k diagnostice poruchy fekální evakuace, která bude schopna řídit další terapii, (ii) biofeedback s TENS pro posterior tibiální nerv bude lepší než biofeedback samotný k léčbě poruchy fekální evakuace a (iii) úspěšná léčba poruchy fekální evakuace buď samotnou biofeedbackem, nebo biofeedbackem s TENS pro zadní tibiální nerv zlepší průchod tlustým střevem, jak bylo hodnoceno rentgenově neprůhlednou studií markerů.

V souladu s tím chceme provést prospektivní studii s následujícími cíli:

(i) Posoudit bezpečnost a účinnost studie průchodu tlustým střevem pomocí původního radioneprůhledného markeru k identifikaci mechanismu zácpy a k posouzení výsledku léčby (zlepšení doby průchodu).

(ii) Zhodnotit účinnost terapie zaměřené na patogenezi, jako je biofeedback s nebo bez TENS pro zadní tibiální nerv k léčbě poruchy fekální evakuace.

(iii) Zhodnotit tranzit tlustým střevem po léčbě poruchy fekální evakuace buď samotnou biofeedbackem nebo biofeedbackem s TENS pro zadní tibiální nerv.

Metodologie

Kritéria pro zařazení:

i) Pacient s refrakterní chronickou zácpou ii) >18 let Vylučovací kritéria i) Pacient s nekontrolovaným diabetem/neléčeným onemocněním štítné žlázy/organickým onemocněním ii) Bez dolní končetiny iii) <18 let

Padesát pacientů s chronickou zácpou podstoupí níže uvedené testy podle standardizovaného protokolu. Zde je důležité zmínit, že všechna tato vyšetření jsou standardní péčí o tyto pacienty. Testy jsou: (i) anorektální manometrie, (ii) vypuzení balónkem, (iii) studie průchodu tlustým střevem pomocí domorodého rentgenkontrastního markeru podle standardu péče a (iv) defekografie (buď baryová nebo magnetická rezonance).

Diagnostická kritéria pro poruchu fekální evakuace budou následující: pozitivní výsledek ve 2 z následujících testů - a) anorektální manometrie s indexem defekace <1,4, b) abnormální test vypuzení balónku, c) abnormální defekografie.

U těchto subjektů bude hodnocena schopnost CTT diagnostikovat poruchu fekální evakuace a pomalou tranzitní zácpu. Pacienti s poruchami fekální evakuace diagnostikovanými jak je uvedeno výše budou podrobeni každodenní biologické zpětné vazbě, přičemž jedna skupina bude dostávat denně TENS a druhá skupina bude dostávat falešné stimulace. Tato léčba bude podávána po dobu 10 dnů. O léčebné skupině se rozhodne na základě porozumění s pacienty a vzájemného rozhodnutí lékaře a pacienta. Standardní léčba stimulačními laxativy bude podávána pacientům s nadýmáním a slupky ispaghula pacientům bez nadýmání.

Žádný pacient nebude muset platit za biofeedback a TENS. Ostatní testy (anorektální manometrie, vypuzení balónkem, studie průchodu tlustým střevem a defekografie) jsou standardní péčí o pacienty se zácpou. Sledování bude provedeno za 1 měsíc a 3 měsíce, jak je popsáno na obrázku 2.

Výsledky měření i) Dotazník závažnosti zácpy bude použit k hodnocení systému skóre zácpy.

ii) Počet spontánních pohybů střev, doba strávená na toaletě, forma stolice (podle tabulky stolice Bristol) bude hodnocena pomocí deníku stolice.

iii) Dávka použitých laxativ. iv) Po ukončení léčby bude opakována studie průchodu tlustým střevem, aby bylo možné posoudit její zlepšení.