Colon Transit Study voor beoordeling en therapie van chronische constipatie door biofeedback met en zonder TENS (TENS)

Inleiding Constipatie is een veel voorkomend probleem en een van de moeilijkst te behandelen functionele gastro-intestinale aandoeningen (FGID). Uit een Aziatisch onderzoek bleek dat constipatiepatiënten onder patiënten met FGID het meest ontevreden zijn over de behandeling. Een van de belangrijkste redenen waarom constipatie moeilijk te behandelen is, is het feit dat constipatie het gevolg kan zijn van meerdere factoren, zoals een trage darmtransit, fecale evacuatiestoornis of een combinatie van zowel langzame colonpassage als fecale evacuatiestoornis. Tot en tenzij de exacte oorzaak wordt geïdentificeerd, werkt de empirische behandeling met laxeermiddelen niet. De behandeling varieert afhankelijk van het pathogenetische mechanisme, bijvoorbeeld fecale evacuatiestoornis moet worden behandeld met biofeedback, botulinumtoxine-injectie in de puborectale sling of transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS). Aan de andere kant wordt langzame obstipatie behandeld met colokinetische middelen zoals prucalopride en middelen die gepropageerde contracties met hoge amplitude stimuleren, zoals bisacodyl en natriumpyrosulfaat. Soms kan de transittijd van de dikke darm traag zijn, secundair aan een fecale evacuatiestoornis die de evacuatie van de transitmarkers vermindert; het is aangetoond dat een dergelijke secundaire langzame colonpassage verbetert met alleen biofeedback-therapie.

Fecale evacuatiestoornissen worden gediagnosticeerd met anorectale manometrie, ballonuitdrijvingstest en defecografie met barium- of magnetische resonantiebeeldvorming. Aan de andere kant wordt obstipatie bij langzame doorvoer gediagnosticeerd door colontransitonderzoek met radionucliden, een colontransitonderzoek met behulp van radio-opake markers en slimme pillen, enz. Aangezien deze onderzoeken niet algemeen beschikbaar zijn, wordt het voor veel artsen en gastro-enterologen moeilijk om het mechanisme van constipatie in de praktijk te detecteren. Twee tests die door de meeste artsen en gastro-enterologen gemakkelijk in de praktijk kunnen worden uitgevoerd, zijn: (i) ballonuitdrijvingstest, (ii) transittijd van de dikke darm (CTT) door ondoorzichtige markers. Het opsporen van deze pathofysiologische mechanismen van chronische constipatie zal naar verwachting gepersonaliseerde therapie voor deze patiënten opleveren.

Hoewel de mechanismen van fecale evacuatiestoornissen slecht worden begrepen, is het toch bekend dat het het gevolg is van een abnormale neuromusculaire functie, resulterend in een gebrek aan toename van de intra-rectale druk tijdens een poging tot ontlasting en falen van ontspanning van de bekkenbodemspieren. Dit leidde ertoe dat sommige werknemers deze patiënten behandelden met sacrale zenuwstimulatie, die voornamelijk wordt gebruikt om fecale incontinentie te behandelen. Stimulatie van de sacrale zenuw is echter behoorlijk invasief, vereist een grote chirurgische ingreep en gaat gepaard met meerdere complicaties, waaronder infectie. Een paar werknemers hebben niet-invasieve TENS gebruikt om de achterste scheenbeenzenuw te stimuleren, die ook een tak is van de sacrale plexus. Er is echter een gebrek aan studies om patiënten met fecale evacuatiestoornissen met of zonder biofeedback te behandelen, wat wordt beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor fecale evacuatiestoornissen. Dienovereenkomstig veronderstelden we dat (i) het op kantoor gebaseerde onderzoek, zoals onderzoek naar de colontransit met behulp van radio-opake markers, nuttig zal zijn om de fecale evacuatiestoornis te diagnosticeren, wat verdere therapie zal kunnen sturen, (ii) biofeedback met TENS voor posterieure scheenbeenzenuw zal superieur zijn aan biofeedback alleen om fecale evacuatiestoornis te behandelen, en (iii) succesvolle behandeling van fecale evacuatiestoornis met alleen biofeedback of biofeedback met TENS voor de posterieure scheenbeenzenuw zal de colontransit verbeteren, zoals beoordeeld door radio-opake markerstudie.

Daarom willen we een prospectieve studie uitvoeren met de volgende doelstellingen:

(i) Het beoordelen van de veiligheid en werkzaamheid van colontransit-onderzoek met een inheemse radio-opake marker om het mechanisme van constipatie te identificeren en het resultaat van de behandeling te beoordelen (verbetering van de transittijd).

(ii) Om de werkzaamheid te beoordelen van op pathogenese gerichte therapie, zoals biofeedback met of zonder TENS voor de posterieure scheenbeenzenuw om fecale evacuatiestoornis te behandelen.

(iii) Om colontransit te beoordelen na behandeling van fecale evacuatiestoornis met alleen biofeedback of biofeedback met TENS voor de achterste scheenbeenzenuw.

Methodologie

Inclusiecriteria:

i) Patiënt met refractaire chronische obstipatie ii) >18 jaar Uitsluitingscriteria i) Patiënt met ongecontroleerde diabetes/onbehandelde schildklier/organische aandoening ii) Geen onderste ledematen iii) <18 jaar

Vijftig patiënten met chronische constipatie ondergaan de onderstaande testen volgens gestandaardiseerd protocol. Het is belangrijk om hier te vermelden dat al deze tests standaardzorg zijn voor deze patiënten. De tests zijn: (i) anorectale manometrie, (ii) ballonuitdrijving, (iii) colontransit-onderzoek met een inheemse radio-opake marker volgens de zorgstandaard, en (iv) defecografie (barium- of magnetische resonantiebeeldvorming).

De diagnostische criteria voor fecale evacuatiestoornis zijn als volgt: positief resultaat in 2 van de volgende tests - a) anorectale manometrie met defecatie-index van <1,4, b) abnormale ballonuitdrijvingstest, c) abnormale defecografie.

Het vermogen van CTT om fecale evacuatiestoornis en langzame transitobstipatie bij deze proefpersonen te diagnosticeren, zal worden beoordeeld. Patiënten met fecale evacuatiestoornissen gediagnosticeerd zoals hierboven, zullen worden onderworpen aan dagelijkse biofeedback waarbij de ene groep dagelijks TENS krijgt en de andere groep schijnstimulaties. Deze behandelingen worden gedurende 10 dagen gegeven. De behandelingsgroep zal worden bepaald op basis van het begrip met de patiënten en de wederzijdse beslissing van de arts en de patiënt. Standaardbehandeling van stimulerende laxeermiddelen zal worden gegeven aan patiënten met een opgeblazen gevoel en ispaghula-schil aan patiënten zonder een opgeblazen gevoel.

Geen enkele patiënt hoeft te betalen voor biofeedback en TENS. De andere tests (anorectale manometrie, ballonuitdrijving, colontransitonderzoek en defecografie) zijn standaardzorg voor patiënten met obstipatie. Follow-up vindt plaats na 1 maand en 3 maanden zoals beschreven in figuur 2.

Uitkomstmaten i) Er zal een vragenlijst over de ernst van de constipatie worden gebruikt om het constipatiescoresysteem te beoordelen.

ii) Aantal spontane stoelgangen, tijd doorgebracht in het toilet, ontlastingsvorm (volgens Bristol-ontlastingskaart) worden beoordeeld met een ontlastingsdagboek.

iii) Dosis gebruikte laxeermiddelen. iv) Na het einde van de behandeling zal de colontransit-studie worden herhaald om de verbetering te beoordelen.