Studio del transito del colon per la valutazione e la terapia della costipazione cronica mediante biofeedback con e senza TENS (TENS)

Introduzione La costipazione è un problema comune e una delle malattie gastrointestinali funzionali (FGID) più difficili da trattare. Un sondaggio asiatico ha mostrato che tra i pazienti con FGID, i pazienti con costipazione sono i più insoddisfatti del trattamento. Uno dei motivi principali per cui la stitichezza è difficile da trattare è dovuto al fatto che la stitichezza può derivare da molteplici fattori come il transito lento del colon, il disturbo dell'evacuazione fecale o una combinazione di transito lento del colon e disturbo dell'evacuazione fecale. Finché ea meno che non venga identificata la causa esatta, il trattamento empirico con i lassativi non funziona. Il trattamento varia a seconda del meccanismo patogenetico, ad esempio, il disturbo dell'evacuazione fecale deve essere trattato con biofeedback, iniezione di tossina botulinica nella fionda puborettale o stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS). D'altra parte, la costipazione da transito lento viene trattata con agenti colocinetici come la prucalopride e agenti che stimolano contrazioni propagate ad alta ampiezza come il bisacodile e il pirosolfato di sodio. A volte il tempo di transito del colon può essere lento a causa del disturbo dell'evacuazione fecale che mitiga l'evacuazione dei marcatori di transito; è stato dimostrato che tale transito lento secondario del colon migliora con la sola terapia di biofeedback.

I disturbi dell'evacuazione fecale vengono diagnosticati con la manometria anorettale, il test di espulsione del palloncino e la defecografia con bario o risonanza magnetica. D'altra parte, la stitichezza da transito lento viene diagnosticata mediante uno studio sul transito del colon con radionuclidi, uno studio sul transito del colon che utilizza marcatori radiopachi e pillole intelligenti, ecc. Poiché queste indagini non sono ampiamente disponibili, diventa difficile rilevare il meccanismo della stitichezza nella pratica da parte di molti medici e gastroenterologi. Due test che possono essere facilmente eseguiti nella pratica ambulatoriale dalla maggior parte dei medici e dei gastroenterologi includono: (i) test di espulsione del palloncino, (ii) tempo di transito del colon (CTT) mediante marcatori opachi. Il rilevamento di questi meccanismi fisiopatologici della stitichezza cronica dovrebbe fornire una terapia personalizzata per questi pazienti.

Sebbene i meccanismi dei disturbi dell'evacuazione fecale siano poco conosciuti, tuttavia è noto che deriva da una funzione neuromuscolare anormale con conseguente mancanza di aumento della pressione intra-rettale durante il tentativo di defecazione e fallimento del rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico. Ciò ha portato alcuni operatori a trattare questi pazienti con la stimolazione del nervo sacrale, che viene utilizzata principalmente per trattare l'incontinenza fecale. Tuttavia, la stimolazione del nervo sacrale è piuttosto invasiva, richiede un intervento chirurgico importante ed è associata a molteplici complicazioni, tra cui l'infezione. Alcuni operatori hanno utilizzato la TENS non invasiva per stimolare il nervo tibiale posteriore, che è anche un ramo del plesso sacrale. Tuttavia, mancano studi per il trattamento di pazienti con disturbi dell'evacuazione fecale con o senza biofeedback, che è considerata la terapia di prima linea per il disturbo dell'evacuazione fecale. Di conseguenza, abbiamo ipotizzato che, (i) l'indagine ambulatoriale come lo studio del transito del colon utilizzando marcatori radiopachi sarà utile per diagnosticare il disturbo dell'evacuazione fecale, che sarà in grado di indirizzare ulteriori terapie, (ii) il biofeedback con TENS per il posteriore il nervo tibiale sarà superiore al biofeedback da solo per il trattamento del disturbo dell'evacuazione fecale e (iii) il trattamento efficace del disturbo dell'evacuazione fecale con il solo biofeedback o il biofeedback con TENS per il nervo tibiale posteriore migliorerà il transito del colon come valutato dallo studio del marcatore radiopaco.

Di conseguenza, desideriamo intraprendere uno studio prospettico con i seguenti obiettivi:

(i) Valutare la sicurezza e l'efficacia dello studio del transito del colon mediante un marcatore radio opaco indigeno per identificare il meccanismo della stitichezza e valutare l'esito del trattamento (miglioramento del tempo di transito).

(ii) Valutare l'efficacia della terapia diretta alla patogenesi come il biofeedback con o senza TENS per il nervo tibiale posteriore per il trattamento del disturbo dell'evacuazione fecale.

(iii) Valutare il transito del colon dopo il trattamento del disturbo dell'evacuazione fecale con biofeedback da solo o biofeedback con TENS per il nervo tibiale posteriore.

Metodologia

Criterio di inclusione:

i) Paziente con costipazione cronica refrattaria ii) >18 anni di età Criteri di esclusione i) Paziente con diabete non controllato/tiroideo/malattia organica non trattata ii) Nessun arto inferiore iii) <18 anni di età

Cinquanta pazienti con stitichezza cronica saranno sottoposti ai test sotto indicati come da protocollo standardizzato. È importante menzionare qui che tutti questi test sono standard di cura per questi pazienti. I test sono: (i) manometria anorettale, (ii) espulsione del palloncino, (iii) studio del transito del colon mediante un marcatore radiopaco indigeno secondo lo standard di cura e (iv) defecografia (bario o risonanza magnetica).

I criteri diagnostici per il disturbo dell'evacuazione fecale saranno i seguenti: risultato positivo in 2 dei seguenti test: a) manometria anorettale con indice di defecazione <1,4, b) test di espulsione del pallone anormale, c) defecografia anomala.

Verrà valutata la capacità del CTT di diagnosticare il disturbo dell'evacuazione fecale e la stipsi da transito lento tra questi soggetti. I pazienti con disturbi dell'evacuazione fecale diagnosticati come sopra saranno sottoposti a biofeedback quotidiano con un gruppo che riceve giornalmente TENS e l'altro gruppo che riceve stimolazioni fittizie. Questi trattamenti saranno dati per 10 giorni. Il gruppo di trattamento deve essere deciso in base alla comprensione con i pazienti e alla decisione reciproca del medico e del paziente. Il trattamento standard di lassativi stimolanti verrà somministrato a pazienti con gonfiore e buccia di ispagula a pazienti senza gonfiore.

Nessun paziente dovrà pagare per biofeedback e TENS. Gli altri test (manometria anorettale, espulsione del palloncino, studio del transito del colon e defecografia) sono standard di cura per i pazienti con stipsi. Il follow-up verrà eseguito a 1 mese e 3 mesi come descritto nella figura 2.

Misure di risultato i) Verrà utilizzato un questionario sulla gravità della costipazione per valutare il sistema di punteggio della costipazione.

ii) Il numero di movimenti intestinali spontanei, il tempo trascorso in bagno, la forma delle feci (secondo la tabella delle feci di Bristol) saranno valutati con un diario delle feci.

iii) Dose di lassativi utilizzati. iv) Dopo la fine del trattamento, verrà ripetuto lo studio del transito del colon per valutarne il miglioramento.