Estudo do trânsito do cólon para avaliação e terapia da constipação crônica por biofeedback com e sem TENS (TENS)

Introdução A constipação é um problema comum e uma das doenças gastrointestinais funcionais (DGI) mais difíceis de tratar. Uma pesquisa asiática mostrou que entre os pacientes com FGID, os pacientes com constipação são os mais insatisfeitos com o tratamento. Uma das principais razões pelas quais a constipação é difícil de tratar é devido ao fato de que a constipação pode resultar de vários fatores, como trânsito lento do cólon, distúrbio da evacuação fecal ou uma combinação de trânsito lento do cólon e distúrbio da evacuação fecal. Até e a menos que a causa exata seja identificada, o tratamento empírico com laxantes não funciona. O tratamento varia dependendo do mecanismo patogenético, por exemplo, o distúrbio da evacuação fecal precisa ser tratado com biofeedback, injeção de toxina botulínica no sling puborretal ou estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). Por outro lado, a constipação por trânsito lento é tratada com agentes colocinéticos, como prucaloprida, e agentes que estimulam contrações propagadas de alta amplitude, como bisacodil e pirossulfato de sódio. Às vezes, o tempo de trânsito do cólon pode ser lento devido ao distúrbio da evacuação fecal atenuando a evacuação dos marcadores de trânsito; esse trânsito lento do cólon secundário demonstrou melhorar apenas com a terapia de biofeedback.

Distúrbios da evacuação fecal são diagnosticados com manometria anorretal, teste de expulsão de balão e defecografia por ressonância magnética ou bário. Por outro lado, a constipação por trânsito lento é diagnosticada pelo estudo do trânsito do cólon com radionuclídeos, um estudo do trânsito do cólon usando marcadores radiopacos e pílulas inteligentes, etc. Como essas investigações não estão amplamente disponíveis, torna-se difícil detectar o mecanismo da constipação na prática por muitos médicos e gastroenterologistas. Dois testes que podem ser facilmente realizados na prática ambulatorial pela maioria dos médicos e gastroenterologistas incluem: (i) teste de expulsão do balão, (ii) tempo de trânsito do cólon (CTT) por marcadores opacos. Espera-se que a detecção desses mecanismos fisiopatológicos da constipação crônica forneça uma terapia personalizada para esses pacientes.

Embora os mecanismos dos distúrbios da evacuação fecal sejam pouco compreendidos, sabe-se que resulta da função neuromuscular anormal, resultando na falta de aumento da pressão intra-retal durante a tentativa de defecação e falha no relaxamento dos músculos do assoalho pélvico. Isso levou alguns trabalhadores a tratar esses pacientes com estimulação do nervo sacral, que é usado principalmente para tratar a incontinência fecal. No entanto, a estimulação do nervo sacral é bastante invasiva, requer grande procedimento cirúrgico e está associada a múltiplas complicações, incluindo infecção. Alguns trabalhadores têm usado a TENS não invasiva para estimular o nervo tibial posterior, que também é um ramo do plexo sacral. No entanto, faltam estudos para tratar pacientes com distúrbios da evacuação fecal com ou sem biofeedback, considerado a terapia de primeira linha para distúrbios da evacuação fecal. Consequentemente, levantamos a hipótese de que, (i) a investigação em consultório, como o estudo do trânsito do cólon usando marcadores radiopacos, será útil para diagnosticar o distúrbio da evacuação fecal, o que poderá direcionar a terapia posterior, (ii) biofeedback com TENS para posterior nervo tibial será superior ao biofeedback sozinho para tratar o distúrbio da evacuação fecal e (iii) o tratamento bem-sucedido do distúrbio da evacuação fecal com biofeedback sozinho ou biofeedback com TENS para o nervo tibial posterior melhorará o trânsito do cólon conforme avaliado pelo estudo de marcador radiopaco.

Assim, desejamos realizar um estudo prospectivo com os seguintes objetivos:

(i) Avaliar a segurança e a eficácia do estudo do trânsito do cólon por um marcador radiopaco indígena para identificar o mecanismo da constipação e avaliar o resultado do tratamento (melhora do tempo de trânsito).

(ii) Avaliar a eficácia da terapia direcionada à patogênese, como biofeedback com ou sem TENS para o nervo tibial posterior para tratar o distúrbio da evacuação fecal.

(iii) Avaliar o trânsito do cólon após o tratamento do distúrbio da evacuação fecal com biofeedback sozinho ou biofeedback com TENS para o nervo tibial posterior.

Metodologia

Critério de inclusão:

i) Paciente com constipação crônica refratária ii) >18 anos de idade Critérios de exclusão i) Paciente com diabetes não controlada/tireoide não tratada/doença orgânica ii) Sem membro inferior iii) <18 anos de idade

Cinquenta pacientes com constipação crônica serão submetidos aos exames abaixo descritos conforme protocolo padronizado. É importante mencionar aqui que todos esses testes são padrão de atendimento para esses pacientes. Os testes são: (i) manometria anorretal, (ii) expulsão de balão, (iii) estudo do trânsito do cólon por um marcador nativo radiopaco de acordo com o padrão de atendimento e (iv) defecografia (bário ou ressonância magnética).

Os critérios diagnósticos para transtorno de evacuação fecal serão os seguintes: resultado positivo em 2 dos seguintes testes - a) manometria anorretal com índice de defecação <1,4, b) teste de expulsão do balão anormal, c) defecografia anormal.

A capacidade do CTT para diagnosticar distúrbios de evacuação fecal e constipação por trânsito lento entre esses indivíduos será avaliada. Os pacientes com distúrbios de evacuação fecal diagnosticados como acima serão submetidos a biofeedback diário com um grupo recebendo TENS diariamente e o outro grupo recebendo estímulos simulados. Esses tratamentos serão administrados por 10 dias. O grupo de tratamento deve ser decidido com base no entendimento com os pacientes e na decisão mútua do médico e do paciente. O tratamento padrão de laxantes estimulantes será administrado a pacientes com inchaço e casca de ispagula a pacientes sem inchaço.

Nenhum paciente terá que pagar por biofeedback e TENS. Os outros testes (manometria anorretal, expulsão de balão, estudo do trânsito do cólon e defecografia) são o padrão de atendimento para pacientes com constipação. O acompanhamento será feito em 1 mês e 3 meses, conforme descrito na figura 2.

Medidas de desfecho i) O questionário de gravidade da constipação será usado para avaliar o Sistema de Pontuação de Constipação.

ii) O número de evacuações espontâneas, o tempo gasto no banheiro, a forma das fezes (de acordo com o gráfico de fezes de Bristol) serão avaliados com um diário de fezes.

iii) Dose dos laxantes utilizados. iv) Após o término do tratamento, o estudo do trânsito do cólon será repetido para avaliar sua melhora.