Badanie przechodzenia okrężnicy w celu oceny i leczenia przewlekłych zaparć za pomocą biofeedbacku z TENS i bez TENS (TENS)

Wstęp Zaparcia są powszechnym problemem i jedną z najtrudniejszych do leczenia czynnościowych chorób przewodu pokarmowego (FGID). Badanie azjatyckie wykazało, że wśród pacjentów z FGID najbardziej niezadowoleni z leczenia są pacjenci z zaparciami. Jednym z głównych powodów, dla których zaparcia są trudne do leczenia, jest fakt, że zaparcia mogą wynikać z wielu czynników, takich jak powolny pasaż okrężnicy, zaburzenie wydalania kału lub połączenie zarówno powolnego pasażu okrężnicy, jak i zaburzenia wydalania kału. Dopóki nie zostanie ustalona dokładna przyczyna, empiryczne leczenie środkami przeczyszczającymi nie działa. Leczenie różni się w zależności od mechanizmu patogenetycznego, na przykład zaburzenie wydalania kału należy leczyć za pomocą biologicznego sprzężenia zwrotnego, wstrzyknięcia toksyny botulinowej w pętlę łonowo-odbytniczą lub przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS). Z drugiej strony zaparcia o powolnym pasażu leczy się środkami kolokinetycznymi, takimi jak prukalopryd i środkami stymulującymi propagowane skurcze o dużej amplitudzie, takimi jak bisakodyl i pirosiarczan sodu. Czasami czas pasażu przez okrężnicę może być powolny w wyniku zaburzenia wydalania kału, łagodzącego ewakuację znaczników tranzytowych; wykazano, że taki wtórny powolny pasaż okrężnicy poprawia się dzięki samej terapii biofeedback.

Zaburzenia wydalania stolca diagnozuje się za pomocą manometrii odbytu, testu wydalania balonu oraz defekografii barowej lub rezonansu magnetycznego. Z drugiej strony, zaparcia z powolnym pasażem są diagnozowane na podstawie badania pasażu okrężnicy z użyciem radionuklidów, badania pasażu okrężnicy przy użyciu nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich znaczników i inteligentnych pigułek itp. Ponieważ badania te nie są powszechnie dostępne, wielu lekarzy i gastroenterologów ma trudności z wykryciem mechanizmu zaparć w praktyce. Dwa testy, które większość lekarzy i gastroenterologów może z łatwością wykonać w praktyce lekarskiej, to: (i) test wydalania balonika, (ii) czas przejścia przez okrężnicę (CTT) za pomocą nieprzezroczystych markerów. Oczekuje się, że wykrycie tych mechanizmów patofizjologicznych przewlekłych zaparć zapewni spersonalizowaną terapię dla tych pacjentów.

Chociaż mechanizmy zaburzeń wydalania stolca są słabo poznane, wiadomo jednak, że wynikają one z nieprawidłowej funkcji nerwowo-mięśniowej, skutkującej brakiem wzrostu ciśnienia wewnątrzodbytniczego podczas próby wypróżnienia i niepowodzeniem rozluźnienia mięśni dna miednicy. Doprowadziło to niektórych pracowników do leczenia tych pacjentów stymulacją nerwów krzyżowych, która jest stosowana głównie w leczeniu nietrzymania stolca. Jednak stymulacja nerwu krzyżowego jest dość inwazyjna, wymaga poważnego zabiegu chirurgicznego i wiąże się z licznymi powikłaniami, w tym infekcją. Kilku pracowników wykorzystało nieinwazyjny TENS do stymulacji nerwu piszczelowego tylnego, który jest również gałęzią splotu krzyżowego. Brakuje jednak badań dotyczących leczenia pacjentów z zaburzeniami wydalania stolca z biofeedbackiem lub bez niego, co jest uważane za terapię pierwszego rzutu w zaburzeniach wydalania kału. W związku z tym postawiliśmy hipotezę, że (i) badanie w gabinecie, takie jak badanie pasażu okrężnicy przy użyciu znaczników nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich, będzie przydatne do diagnozowania zaburzenia wydalania kału, które będzie w stanie ukierunkować dalszą terapię, (ii) biofeedback z TENS dla tylnej nerw piszczelowy będzie skuteczniejszy od samego biofeedbacku w leczeniu zaburzenia wydalania kału, a (iii) skuteczne leczenie zaburzenia wydalania kału za pomocą samego biofeedbacku lub biofeedbacku TENS dla tylnego nerwu piszczelowego poprawi pasaż okrężnicy, co oceniono na podstawie badania z użyciem nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich markera.

W związku z tym pragniemy przeprowadzić prospektywne badanie w następujących celach:

(i) Aby ocenić bezpieczeństwo i skuteczność badania pasażu okrężnicy za pomocą rodzimego markera nieprzepuszczalnego dla promieniowania w celu zidentyfikowania mechanizmu zaparć i oceny wyniku leczenia (poprawa czasu pasażu).

(ii) Aby ocenić skuteczność terapii ukierunkowanej na patogenezę, takiej jak biofeedback z lub bez TENS dla nerwu piszczelowego tylnego, w leczeniu zaburzenia wydalania kału.

(iii) Ocena pasażu okrężnicy po leczeniu zaburzenia wydalania kału za pomocą samego biofeedbacku lub biofeedbacku za pomocą TENS dla tylnego nerwu piszczelowego.

Metodologia

Kryteria przyjęcia:

i) Pacjent z przewlekłym zaparciem opornym na leczenie ii) >18 lat Kryteria wykluczenia i) Pacjent z niewyrównaną cukrzycą/nieleczoną chorobą tarczycy/chorobą organiczną ii) Brak kończyny dolnej iii) <18 lat

Pięćdziesięciu pacjentów z przewlekłymi zaparciami zostanie poddanych niżej wymienionym badaniom zgodnie ze standardowym protokołem. Należy tutaj wspomnieć, że wszystkie te testy są standardem opieki dla tych pacjentów. Testami są: (i) manometria odbytu, (ii) wydalenie balonu, (iii) badanie pasażu okrężnicy za pomocą miejscowego nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich markera zgodnie ze standardami opieki oraz (iv) defekografia (obrazowanie barowe lub rezonans magnetyczny).

Kryteriami diagnostycznymi zaburzenia oddawania stolca będą: dodatni wynik 2 z następujących badań - a) manometrii odbytu i odbytu ze wskaźnikiem wypróżnień <1,4, b) nieprawidłowa próba wydalenia balonika, c) nieprawidłowa defekografia.

Oceniona zostanie zdolność CTT do diagnozowania zaburzeń wydalania kału i zaparć związanych z powolnym pasażem u tych pacjentów. Pacjenci z zaburzeniami wydalania kału zdiagnozowanymi jak powyżej będą poddawani codziennemu biofeedbackowi, przy czym jedna grupa codziennie będzie otrzymywać TENS, a druga grupa będzie otrzymywać pozorowaną stymulację. Te zabiegi będą podawane przez 10 dni. Grupa leczona zostanie ustalona na podstawie porozumienia z pacjentami i wspólnej decyzji lekarza i pacjenta. Standardowe leczenie środkami przeczyszczającymi o działaniu pobudzającym zostanie zastosowane u pacjentów ze wzdęciami i łuskami babki jajowatej u pacjentów bez wzdęć.

Żaden pacjent nie będzie musiał płacić za biofeedback i TENS. Pozostałe badania (manometria odbytu, usunięcie balonu, badanie pasażu okrężnicy i defekografia) stanowią standardowe postępowanie u pacjentów z zaparciami. Kontrola zostanie przeprowadzona po 1 miesiącu i 3 miesiącach, jak opisano na rycinie 2.

Pomiary wyników i) Kwestionariusz nasilenia zaparć zostanie wykorzystany do oceny systemu oceny zaparć.

ii) Liczba spontanicznych wypróżnień, czas spędzony w toalecie, postać stolca (według Bristolskiej tabeli stolca) zostaną ocenione za pomocą dzienniczka stolca.

iii) Dawka zastosowanych środków przeczyszczających. iv) Po zakończeniu leczenia badanie pasażu okrężnicy zostanie powtórzone, aby ocenić jego poprawę.