Kolontransitstudie for vurdering og terapi av kronisk forstoppelse ved biofeedback med og uten TENS (TENS)

Innledning Forstoppelse er et vanlig problem og en av de vanskeligste funksjonelle gastrointestinale sykdommer (FGID) å behandle. En asiatisk undersøkelse viste at blant pasienter med FGID er forstoppelsespasienter mest misfornøyd med behandlingen. En av hovedårsakene til at forstoppelse er vanskelig å behandle er på grunn av det faktum at forstoppelse kan skyldes flere faktorer som langsom tykktarmspassasje, fekal evakueringsforstyrrelse eller en kombinasjon av både langsom kolonpassasje og fekal evakueringsforstyrrelse. Inntil og med mindre den eksakte årsaken er identifisert, virker ikke den empiriske behandlingen med avføringsmidler. Behandlingen varierer avhengig av den patogenetiske mekanismen, for eksempel må fekal evakueringsforstyrrelse behandles med biofeedback, botulinumtoksin-injeksjon i den puborektale slyngen eller transkutan elektrisk nervestimulering (TENS). På den annen side behandles forstoppelse med langsom transitt med kolokinetiske midler som prukaloprid og midler som stimulerer forplantede sammentrekninger med høy amplitude som bisacodyl og natriumpyrosulfat. Noen ganger kan tykktarmspassasjetiden være langsom sekundært til fekal evakueringsforstyrrelse som reduserer evakueringen av transittmarkørene; slik sekundær langsom kolontransit har vist seg å bli bedre med biofeedback-terapi alene.

Fekalevakueringsforstyrrelser diagnostiseres med anorektal manometri, ballongutdrivningstest og barium- eller magnetisk resonansavbildning. På den annen side diagnostiseres langsom transitt-forstoppelse ved radio-nuklid-kolontransitstudie, en kolontransitstudie ved bruk av radioopake markører og smarte piller, etc. Siden disse undersøkelsene ikke er allment tilgjengelige, blir det vanskelig å oppdage mekanismen for forstoppelse i praksis av mange leger og gastroenterologer. To tester som enkelt kan utføres i kontorpraksis av de fleste leger og gastroenterologer inkluderer: (i) ballongutdrivelsestest, (ii) kolonpassasjetid (CTT) med ugjennomsiktige markører. Å oppdage disse patofysiologiske mekanismene for kronisk forstoppelse forventes å gi personlig tilpasset terapi for disse pasientene.

Selv om mekanismer for fekal evakueringsforstyrrelser er dårlig forstått, er det likevel kjent at det skyldes unormal nevromuskulær funksjon som resulterer i manglende økning i intrarektalt trykk under forsøk på avføring og svikt i avslapning av bekkenbunnsmuskulaturen. Dette førte til at noen arbeidere behandlet disse pasientene med sakral nervestimulering, som først og fremst brukes til å behandle fekal inkontinens. Imidlertid er sakral nervestimulering ganske invasiv, krever store kirurgiske inngrep og er assosiert med flere komplikasjoner, inkludert infeksjon. Noen få arbeidere har brukt ikke-invasiv TENS for å stimulere den bakre tibialisnerven, som også er en gren av sakral plexus. Imidlertid er det mangel på studier for å behandle pasienter med fekal evakueringsforstyrrelser med eller uten biofeedback, som anses som førstelinjebehandlingen for fekal evakueringslidelse. Følgelig antok vi at (i) den kontorbaserte undersøkelsen, som for eksempel kolontransitstudie ved bruk av radioopake markører, vil være nyttig for å diagnostisere fekal evakueringsforstyrrelse, som vil være i stand til å styre videre terapi, (ii) biofeedback med TENS for posterior tibialisnerven vil være overlegen biofeedback alene for å behandle fekal evakueringsforstyrrelse, og (iii) vellykket behandling av fekal evakueringsforstyrrelse med enten biofeedback alene eller biofeedback med TENS for bakre tibialisnerve vil forbedre tykktarmstransit som vurdert av radioopak markørstudie.

Derfor ønsker vi å gjennomføre en prospektiv studie med følgende mål:

(i) For å vurdere sikkerheten og effekten av kolontransitstudier med en lokal radioopak markør for å identifisere mekanismen for forstoppelse og for å vurdere resultatet av behandlingen (forbedring av transittid).

(ii) For å vurdere effekten av patogenese-rettet terapi som biofeedback med eller uten TENS for bakre tibialnerve for å behandle fekal evakueringsforstyrrelse.

(iii) Å vurdere kolontransit etter behandling av fekal evakueringsforstyrrelse med enten biofeedback alene eller biofeedback med TENS for bakre tibialnerve.

Metodikk

Inklusjonskriterier:

i) Pasient med refraktær kronisk obstipasjon ii) >18 år Eksklusjonskriterier i) Pasient med ukontrollert diabetes/ ubehandlet skjoldbruskkjertel/organisk sykdom ii) Ingen underekstremitet iii) <18 år

Femti pasienter med kronisk obstipasjon vil gjennomgå de nedenfor nevnte testene i henhold til standardisert protokoll. Det er viktig å nevne her at alle disse testene er standardbehandling for disse pasientene. Testene er: (i) anorektal manometri, (ii) ballongutdrivelse, (iii) tykktarmstransitstudie med en lokal radioopak markør i henhold til standarden for omsorg, og (iv) defekografi (enten barium eller magnetisk resonansavbildning).

De diagnostiske kriteriene for fekal evakueringslidelse vil være som følger: positivt resultat i 2 av følgende tester - a) anorektal manometri med avføringsindeks <1,4, b) unormal ballongutdrivningstest, c) unormal avføring.

CTTs evne til å diagnostisere fekal evakueringsforstyrrelse og langsom transittobstipasjon blant disse forsøkspersonene vil bli vurdert. Pasienter med fekal evakueringsforstyrrelser diagnostisert som ovenfor vil bli utsatt for daglig biofeedback med en gruppe som mottar TENS daglig og den andre gruppen får falske stimuleringer. Disse behandlingene vil bli gitt i 10 dager. Behandlingsgruppen skal avgjøres basert på forståelse med pasienter og gjensidig avgjørelse mellom legen og pasienten. Standard behandling av stimulerende avføringsmidler vil bli gitt til pasienter med oppblåsthet og ispaghula husk til pasienter uten oppblåsthet.

Ingen pasienter vil måtte betale for biofeedback og TENS. De andre testene (anorektal manometri, ballongutdrivelse, kolontransitstudie og defekografi) er standardbehandling for pasienter med forstoppelse. Oppfølging vil skje etter 1 måned og 3 måneder som beskrevet i figur 2.

Resultatmål i) Spørreskjemaet om alvorlighetsgrad av forstoppelse vil bli brukt til å vurdere systemet for forstoppelse.

ii) Antall spontane avføringer, tid på toalettet, avføringsform (i henhold til Bristol avføringsskjema) vil bli vurdert med avføringsdagbok.

iii) Dose av avføringsmidler brukt. iv) Etter avsluttet behandling vil kolontransitstudien gjentas for å vurdere forbedringen.