Výzvy a léčba postintubační stenózy trachey

Stenóza průdušnice je vzácný, ale život ohrožující stav a je způsoben vrozenými problémy, postintubačním poraněním, traumatem po operaci, nádorem průdušnice a kompresí průdušnice nádorem nebo nehodami, inhalačními poraněními nebo zánětlivými onemocněními, jako je Wegenerova granulomatóza, sarkoidóza nebo systémový lupus erytematózní. Zkoušející by rád informoval o tracheální stenóze sekundární po prodloužené intubaci

Prezentace případu

25letá pacientka (výška, 150 cm; hmotnost, 50 kg; index tělesné hmotnosti, 20 kg/m2) byla odeslána do doporučené nemocnice Minilik z doporučené nemocnice Debrebirhan s anamnézou prodloužené intubace (7 dní) po těžké eklampsii a nekontrolovaný záchvat. Porodila spontánním vaginálním porodem v místním zdravotnickém středisku a neví, že před porodem byla preeklamptická a po porodu se u ní objevují záchvaty, takže byla přijata na JIP ke kontrole dýchacích cest a zůstala na mechanickém ventilátoru 7 dní. Po extubaci se u ní objeví dušnost a potíže s mluvením. Při předoperační vizitě ji vyšetřovatel našel na obličejové masce s průtokem 2 l/min. Má potíže s dýcháním a suchý kašel spojený se stenózou, ale nemá horečku ani jiné příznaky akutní infekce. Hypertenze byla kontrolována a nebyly s ní spojeny žádné komplikace. Neměla žádnou rodinnou anamnézu onemocnění ani žádné pozoruhodné zdravotní stavy. Při fyzikálním vyšetření má normální nález se stabilními vitálními známkami RR = 21, PR = 80 a TK = 140/90. Trojrozměrné CT vyšetření krku ukazuje stenózu trachey o délce 14 mm s tloušťkou stěny 5 mm v úrovni zářezu na hrudní kosti. CT hrudníku také odhalí tracheální stenózu v hrudním vstupu. Její kompletní krevní profil, test funkce ledvin, jaterní test, parametry srážlivosti a elektrokardiogram byly v normálních mezích.

V den operace byla pacientka převezena na operační sál s maskou O2 a byl sepsán písemný informovaný souhlas. Byly zajištěny dvě široké periferní linie a pacient byl premeditován 8 mg dexamethasonu v OT. Poté ji tým rychle přenesl na operační sál a aplikoval minimální standardní monitorování (SpO2, neinvazivní monitorování TK, EKG a ETCO2) v sedě, zatímco dostávala nosní kyslík. Bylo podáno 50 mg peptidu. Počítalo se s obtížnými dýchacími cestami a byl připraven těžký dýchací vozík. Byly uspořádány malé manžetové trubičky do 4 mm vnitřního průměru. Pacient byl preoxygenován v sedě s dýcháním 3 VC a byla mu podána indukční dávka propofolu (100 mg) a otevřen halothan ve 3% koncentraci. Byly podány 2 mg/kg iv lidokainu a při prohlubující se anestezii byla zahájena laryngoskopie. Při přímé laryngoskopii je šňůra viditelná zezadu s dobrým výhledem a byla vyzkoušena intubace s manžetou o vnitřním průměru 6,0 mm. Trubka prošla hlasivkovou štěrbinou, ale nemohla se pod ni dostat a okamžitě se tato trubice změnila na 5,0 mm, ale selhala. Nakonec byla vložena trubice o vnitřním průměru 4,0 mm jemným otáčením ze strany na stranu a manžeta byla nafouknuta, aby se zabránilo jakémukoli úniku plynu, a trubice byla zajištěna na značce 20 cm. V dýchacím vaku byl významný odpor, takže pacient byl ventilován snížením dechového objemu a zvýšením rychlosti udržení Etco2 mezi 30-35. V důsledku manipulace a preexistující hypertenze se TK zvýšil až na 200/115, takže výzkumník pro manipulaci podal 5 mg hydralazinu a 100 mg hydrokortizonu. Anestézie byla udržována pomocí kyslíku a isofluranu s občasnými injekcemi vekuronia. Po zajištění dýchacích cest a správném polohování byla zahájena operace. IV tekutina byla zahřátá a požadované množství tekutiny bylo napuštěno oběma rukama. Když chirurg dosáhl části stenózy, zavedli pod stenózu další sterilní 6,0 mm trubici. chirurgova anastomóza zbývající části.

Byla provedena střední sternotomie a stenózovaný segment byl otevřen, přes distální tracheální segment (pod stenózou) byl chirurgem protažen druhý ETT s manžetou o vnitřním průměru 6,0 mm. Okruh byl odpojen od první endotracheální kanyly a k druhé endotracheální trubici byla připojena nová sterilní ventilační trubice, aby ventilace pokračovala. Oboustranný vstup vzduchu potvrdil, že trubice byla zajištěna suturou aplikovanou chirurgy, manžeta byla nafouknutá, aby se minimalizoval únik vzduchu, a pacient byl ventilován. Po resekci části stenózy byla ústní 4,0 mm trubice vyměněna za trubičku 6,0 mm. Manžeta byla nafouknutá, aby se zabránilo úniku plynu. Byl vizualizován oboustranný stejný pohyb hrudníku. Chirurgie pokračovala a 1 jednotka krve byla podána poté, co pacientce došlo k povolené ztrátě krve. Po dokončení operace a objevení se adekvátního respiračního úsilí byl podán 1 mg atropinu a 2,5 mg neostigminu k reverzi a pacient byl přeložen na JIP s endotracheální trubicí in situ při spontánním dýchání. Pacientka byla extubována, když se probudila, s dechovou frekvencí 20, HR=89, TK=128/84 při dostatečném dýchání.

Shrnutí příběhu H Historie současného onemocnění: dušnost v důsledku tracheální stenózy Celkový stav: Probuzený, Pozorný a Orientovaný, hm. 50, Ht. 150 cm Léky: hydrokortison 100 mg IV BID Alergie: Není známo Alergie na léky Minulá anamnéza: eklampsie Fyzikální vyšetření: V/S: v rámci normálního limitu pro věk; BMI= 20 HEENT: růžová spojivka, zvětšení mandlí, jinak normální Vyšetření dýchacích cest: TMK: volný/pohyblivý Mallampati II. třída, stridor Plicní: Jasné až po poslech a poklep, oboustranný vstup vzduchu se stejným zvukem dechu, bez sípání CVS: dobře s1 a s2 slyšet + žádný šelest ani cval Vyšetření: Hgb./Hct.: 12,3/39 BG: O +ve, PT=12 sekund (5-14) INR: 1,2, krevní destičky: 283 000, EKG v normě Hodnocení: ASA II + tracheální stenóza + preeklampsie + vhodné k anestezii