Sfide e gestione della stenosi tracheale post-intubazione

La stenosi della trachea è una condizione rara ma pericolosa per la vita ed è causata da problemi congeniti, lesioni post-intubazione, traumi derivanti da un intervento chirurgico, tumore tracheale e compressione della trachea da parte del tumore, oppure incidenti, lesioni da inalazione o malattie infiammatorie come la granulomatosi di Wegener, la sarcoidosi , o lupus eritematoso sistemico. Lo sperimentatore vorrebbe segnalare una stenosi tracheale secondaria a intubazione prolungata

Presentazione del caso

Una paziente di sesso femminile di 25 anni (altezza, 150 cm, peso, 50 kg, indice di massa corporea, 20 kg/m2) è stata inviata all'ospedale di riferimento di Minilik dall'ospedale di riferimento di Debrebirhan con una storia di intubazione prolungata (7 giorni), a seguito di grave eclampsia. e convulsioni incontrollate. Partorisce tramite parto vaginale spontaneo in un centro sanitario locale e non sa di essere preeclamptica prima del parto e sviluppa convulsioni dopo il parto, quindi è stata ricoverata in terapia intensiva per controllare le sue vie aeree ed è rimasta su un ventilatore meccanico per 7 giorni. Dopo l'estubazione, sviluppa mancanza di respiro e difficoltà a parlare. Durante la visita preoperatoria, l'investigatore l'ha trovata con una maschera facciale con un flusso di 2 l/menta. Ha difficoltà a respirare e tosse secca associata alla stenosi, ma non febbre o altri sintomi di infezione acuta. L’ipertensione è stata controllata e non sono state associate complicazioni. Non aveva storia familiare di malattie o condizioni mediche degne di nota. All'esame obiettivo, ha risultati normali con segni vitali stabili di RR = 21, PR = 80 e BP = 140/90. Una TAC tridimensionale del collo mostra una stenosi della trachea di 14 mm di lunghezza con 5 mm di spessore della parete a livello dell'incisura sternale. La TC del torace rivela anche una stenosi tracheale all'ingresso toracico. Il suo profilo ematico completo, il test di funzionalità renale, il test di funzionalità epatica, i parametri di coagulazione e l'elettrocardiogramma erano entro limiti normali.

Il giorno dell'intervento, la paziente è stata portata in sala operatoria mentre indossava la maschera facciale O2 ed è stato raccolto il consenso informato scritto. Sono state fissate due linee periferiche a passaggio largo e il paziente è stato premeditato con desametasone 8 mg in OT. Quindi il team l'ha trasferita rapidamente in sala operatoria e ha applicato il monitoraggio standard minimo (SpO2, monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa, dell'ECG e dell'ETCO2) in posizione seduta mentre era sotto ossigeno nasale. Sono stati somministrati 50 mg di peptide. Sono state previste vie aeree difficili ed è stato tenuto pronto un carrello per vie aeree difficili. Sono stati predisposti tubi cuffiati di piccole dimensioni fino a 4 mm di diametro interno. Il paziente è stato pre-ossigenato in posizione seduta con respirazione 3 VC ed è stata somministrata una dose di induzione di propofol (100 mg) e l'alotano è stato aperto ad una concentrazione del 3%. Sono stati somministrati 2 mg/kg di lidocaina IV e quando l'anestesia si è approfondita è iniziata la laringoscopia. Durante la laringoscopia diretta, il cordone è visibile posteriormente con una buona visuale ed è stata tentata l'intubazione con un tubo cuffiato da 6,0 mm di diametro interno. Il tubo ha superato la glottide ma non è riuscito ad avanzare al di sotto di essa e immediatamente questo tubo è cambiato a 5,0 mm ma non è riuscito. Infine, è stato inserito un tubo con diametro interno di 4,0 mm ruotandolo delicatamente da un lato all'altro, la cuffia è stata gonfiata per evitare eventuali perdite di gas e il tubo è stato fissato al segno dei 20 cm. Si è verificata una resistenza significativa nel pallone di respirazione, quindi il paziente è stato ventilato diminuendo il volume corrente e aumentando la velocità per mantenere l'Etco2 tra 30 e 35. A causa della manipolazione e dell'ipertensione preesistente, la pressione arteriosa è aumentata fino a 200/115, quindi lo sperimentatore ha somministrato 5 mg di idralazina e 100 mg di idrocortisone per la manipolazione. L'anestesia è stata mantenuta con ossigeno e isoflurano con un'iniezione intermittente di vecuronio. Dopo aver assicurato le vie aeree e aver effettuato il corretto posizionamento, è stato avviato l'intervento chirurgico. Il fluido IV è stato riscaldato e la quantità di fluido richiesta è stata fatta scorrere con entrambe le mani. Quando il chirurgo ha raggiunto la parte della stenosi, ha inserito un altro tubo sterile da 6,0 mm sotto la stenosi. anastomosi effettuata dal chirurgo della parte rimanente.

È stata eseguita la sternotomia media e il segmento stenotico è stato aperto, un secondo ETT cuffiato con diametro interno di 6,0 mm è stato fatto passare attraverso il segmento tracheale distale (sotto la stenosi) dal chirurgo. Il circuito è stato scollegato dal primo tubo endotracheale e un nuovo tubo sterile del ventilatore è stato collegato al secondo tubo endotracheale per continuare la ventilazione. L'ingresso bilaterale dell'aria ha confermato che il tubo era fissato mediante sutura applicata dai chirurghi, la cuffia è stata gonfiata per ridurre al minimo la perdita d'aria e il paziente è stato ventilato. Dopo la resezione della parte della stenosi, il tubo orale da 4,0 mm è stato sostituito con un tubo da 6,0 mm. Il bracciale è stato gonfiato per evitare perdite di gas. È stato visualizzato il movimento bilaterale del torace uguale. L'intervento chirurgico è stato continuato ed è stata somministrata 1 unità di sangue dopo che la paziente aveva avuto la perdita di sangue consentita. Dopo il completamento dell'intervento chirurgico e la comparsa di adeguati sforzi respiratori, sono stati somministrati 1 mg di atropina e 2,5 mg di neostigmina per l'inversione della malattia e il paziente è stato trasferito in terapia intensiva con un tubo endotracheale in situ durante la respirazione spontanea. La paziente è stata estubata quando si è svegliata con una frequenza respiratoria di 20, HR=89, BP=128/84 respirazione adeguata.

Riepilogo della storia H Storia della malattia attuale: mancanza di respiro dovuta alla stenosi tracheale Condizioni generali: sveglio, vigile e orientato, wt. 50, altezza. 150 cm Farmaci: idrocortisone 100 mg IV BID Allergie: non note Allergia a farmaci pregressa Anamnesi: eclampsia Esame obiettivo: V/S: entro il limite normale per l'età; BMI= 20 HEENT: congiuntiva rosa, ingrossamento tonsillare, altrimenti normale Esame delle vie aeree: ATM: classe Mallampati libera/mobile II, stridore Polmonare: chiaro all'auscultazione e alla percussione, ingresso d'aria bilaterale con suono respiratorio uguale, nessun sibilo CVS: s1 e s2 bene udito + nessun soffio o galoppo Esami diagnostici: Hgb./Hct.: 12,3/39 BG: O +ve, PT=12 secondi (5-14) INR: 1,2, Piastrine: 283.000, ECG normale Valutazione: ASA II + stenosi tracheale + preeclampsia + idoneità all'anestesia