Utfordringer og håndtering av trakeal stenose etter intubasjon

Trakea stenose er en sjelden, men livstruende tilstand og er forårsaket av medfødte problemer, post-intubasjonsskade, traumer fra kirurgi, luftrørssvulst og kompresjon av luftrøret av tumor, eller ulykker, inhalasjonsskader eller inflammatoriske sykdommer som Wegeners granulomatose, sarkoidose , eller systemisk lupus erytematøs. Utforskeren ønsker å rapportere trakeal stenose sekundært til langvarig intubasjon

Sakspresentasjon

En 25 år gammel kvinnelig pasient (høyde, 150 cm; vekt, 50 kg; kroppsmasseindeks, 20 kg/m2) ble henvist til Minilik henvisningssykehus fra Debrebirhan henvisningssykehus med en historie med langvarig intubasjon (7 dager), etter alvorlig eclampsia og ukontrollert anfall. Hun føder gjennom spontan vaginal fødsel på et lokalt helsesenter, og hun vet ikke at hun var preeklamtisk før fødselen og utvikler anfall etter fødselen, så hun ble innlagt på intensivavdelingen for å kontrollere luftveiene og ble liggende på en mekanisk ventilator i 7 dager. Etter ekstubering utvikler hun kortpustethet og problemer med å snakke. Under det preoperative besøket fant etterforskeren henne på en ansiktsmaske med en strømningshastighet på 2 l/mint. Hun har pustevansker og tørr hoste forbundet med stenosen, men ingen feber eller andre symptomer på akutt infeksjon. Hypertensjon ble kontrollert og ingen komplikasjoner var forbundet med det. Hun hadde ingen familiehistorie med sykdom eller noen bemerkelsesverdige medisinske tilstander. Ved fysisk undersøkelse har hun normale funn med stabile vitale tegn på RR =21, PR =80 og BP =140/90. En tredimensjonal CT-skanning av halsen viser trakeastenose 14 mm i lengde med 5 mm tykkelse på veggen i nivå med sternale hakk. CT-skanning av brystet avslører også trakeal stenose ved thoraxinnløpet. Hennes fullstendige blodprofil, nyrefunksjonstest, leverfunksjonstest, koagulasjonsparametere og elektrokardiogram var innenfor normale grenser.

På operasjonsdagen ble pasienten kjørt til operasjonsstuen mens hun var på ansiktsmaske O2 og skriftlig informert samtykke ble tatt. To bredborede perifere linjer ble sikret og pasienten ble overlagt med deksametason 8 mg i OT. Deretter overførte teamet henne raskt til operasjonsstuen og brukte minimum standard overvåking (SpO2, ikke-invasiv BP, EKG og ETCO2 overvåking) i sittende stilling mens hun fikk nasal oksygen. 50 mg peptid ble administrert. Det ble forventet vanskelige luftveier og en vanskelig luftveisvogn ble holdt klar. Små mansjetterør opp til 4 mm ID ble arrangert. Pasienten ble pre-oksygenert i sittende stilling med 3 VC pust og en induksjonsdose av propofol (100 mg) ble gitt og halotan åpnet ved 3 % konsentrasjon. 2mg/kg IV lidokain ble gitt og som anestesi utdypet laryngoskopi startet. Ved direkte laryngoskopi er ledningen synlig bakover med god sikt og intubasjon ble forsøkt med mansjettrør 6,0 mm ID. Røret passerte glottis, men klarte ikke å avansere under det, og umiddelbart endret dette røret seg til 5,0 mm, men det mislyktes. Til slutt ble et 4,0 mm ID-rør satt inn ved å rotere side til side forsiktig, og mansjetten ble blåst opp for å forhindre gasslekkasje, og røret ble festet ved 20 cm-merket. Det var betydelig motstand i pusteposen, så pasienten ble ventilert ved å redusere tidalvolumet og øke hastigheten for å holde Etco2 mellom 30-35. På grunn av manipulasjonen og eksisterende hypertensjon ble blodtrykket økt til 200/115, så etterforskeren administrerte 5 mg hydralazin og 100 mg hydrokortison for manipulasjonen. Anestesi ble opprettholdt med oksygen og isofluran med en injeksjon av vekuronium intermitterende. Etter å ha sikret luftveiene og riktig posisjonering ble operasjonen startet. IV væske ble varmet og nødvendig væskemengde ble kjørt i begge hender. Da kirurgen nådde stenosedelen, satte de inn et annet sterilt 6,0 mm rør under stenosen. kirurgens anastomose av den gjenværende delen.

Midt sternotomi ble utført og det stenoserte segmentet ble åpnet, en andre mansjett ETT på 6,0 mm ID ble ført gjennom det distale trakealsegmentet (under stenosen) av kirurgen. Kretsen ble koblet fra den første endotrakeale tuben og ny steril ventilatorslange ble koblet til den andre endotrakeal tuben for å fortsette ventilasjonen. Bilateral luftinngang bekreftet at røret var festet med sutur påført av kirurger, mansjetten blåste opp for å minimere luftlekkasjen, og pasienten ble ventilert. Etter reseksjon av stenosedelen ble det orale 4,0 mm røret skiftet med et 6,0 mm rør. Mansjetten ble blåst opp for å forhindre gasslekkasje. Bilateral lik brystbevegelse ble visualisert. Kirurgi ble fortsatt og 1 enhet blod ble gitt etter at pasienten hadde sitt tillatte blodtap. Etter fullført kirurgi og tilsynelatende adekvat respirasjonsanstrengelse, ble 1 mg atropin og 2,5 mg neostigmin gitt for reversering, og pasienten ble flyttet til intensivavdeling med en endotrakeal tube in situ ved spontan respirasjon. Pasienten ble ekstubert da hun ble våken med en respirasjonsfrekvens på 20, HR=89, BP=128/84 tilstrekkelig pust.

H historieoppsummering Historie om nåværende sykdom: kortpustethet på grunn av trakeal stenose Allmenntilstand: Våken, våken og orientert, wt. 50, Ht. 150cm Medisiner: hydrokortison 100mg IV BID Allergier: Ikke kjent Legemiddelallergi Tidligere medisinsk historie: eclampsia Fysisk undersøkelse: V/S: innenfor normalgrensen for alder; BMI= 20 HEENT: rosa konjunktiv, tonsillarforstørrelse, ellers normal Luftveisundersøkelse: TMJ: fri/mobil Mallampati klasse II, stridor Lunge: Klar til auskultasjon og perkusjon, bilateral luftinngang med lik pustelyd, ingen tungpustethet CVS: s1 & s2 vel hørt + ingen bilyd eller galopp Utredning: Hgb./Hct.: 12,3/39 BG: O +ve, PT=12 sekunder (5-14) INR: 1,2, Blodplater: 283 000, EKG normal Vurdering: ASA II + trakeal stenose + svangerskapsforgiftning + egnet for anestesi