Desafios e manejo da estenose traqueal pós-intubação

A estenose da traqueia é uma condição rara, mas com risco de vida e é causada por problemas congênitos, lesão pós-intubação, trauma de cirurgia, tumor traqueal e compressão da traqueia por tumor, ou acidentes, lesões por inalação ou doenças inflamatórias, como granulomatose de Wegener, sarcoidose ou lúpus eritematoso sistêmico. O investigador gostaria de relatar estenose traqueal secundária à intubação prolongada

Apresentação do caso

Paciente do sexo feminino, 25 anos (altura, 150 cm; peso, 50 kg; índice de massa corporal, 20 kg/m2) foi encaminhada ao hospital de referência Minilik do hospital de referência de Debrebirhan com histórico de intubação prolongada (7 dias), após eclâmpsia grave e convulsão descontrolada. Ela dá à luz por parto vaginal espontâneo em um centro de saúde local e não sabe que tinha pré-eclâmpsia antes do parto e desenvolve convulsões após o parto, por isso foi internada na UTI para controlar as vias aéreas e permaneceu em ventilador mecânico por 7 dias. Após a extubação, ela apresenta falta de ar e dificuldade para falar. Durante a visita pré-operatória, o investigador a encontrou usando uma máscara facial com vazão de 2 l/mint. Ela tem dificuldade em respirar e tosse seca associada à estenose, mas sem febre ou outros sintomas de infecção aguda. A hipertensão foi controlada e não houve complicações associadas a ela. Ela não tinha histórico familiar de doença ou qualquer condição médica notável. Ao exame físico, apresenta achados normais com sinais vitais estáveis ​​de FR =21, RP =80 e PA =140/90. A tomografia computadorizada tridimensional do pescoço mostra estenose traqueal de 14 mm de comprimento e 5 mm de espessura da parede ao nível da fúrcula esternal. A tomografia computadorizada de tórax também revela estenose traqueal na entrada torácica. Seu perfil sanguíneo completo, teste de função renal, teste de função hepática, parâmetros de coagulação e eletrocardiograma estavam dentro dos limites normais.

No dia da cirurgia, a paciente foi levada ao centro cirúrgico com máscara facial de O2 e foi obtido consentimento informado por escrito. Duas linhas periféricas de grande calibre foram fixadas e o paciente foi premeditado com dexametasona 8mg em TO. Em seguida, a equipe a transferiu rapidamente para a sala de cirurgia e aplicou o monitoramento padrão mínimo (monitoração de SpO2, PA não invasiva, ECG e ETCO2) na posição sentada enquanto ela estava recebendo oxigênio nasal. Foram administrados 50 mg de peptídeo. A via aérea difícil foi antecipada e um carrinho para via aérea difícil foi mantido pronto. Tubos com manguito de tamanho pequeno com diâmetro interno de até 4 mm foram dispostos. O paciente foi pré-oxigenado em posição sentada com respiração de 3 VC e foi administrada dose de indução de propofol (100mg) e aberto halotano na concentração de 3%. Foram administrados 2mg/kg de lidocaína IV e, à medida que a anestesia se aprofundava, iniciava-se laringoscopia. Durante a laringoscopia direta, o cordão é visível posteriormente com boa visão e a intubação foi tentada com um tubo com balonete de 6,0 mm de diâmetro interno. O tubo passou pela glote, mas não conseguiu avançar abaixo dela e imediatamente este tubo mudou para 5,0 mm, mas falhou. Finalmente, um tubo de diâmetro interno de 4,0 mm foi inserido girando-se suavemente de um lado para o outro e o balonete foi insuflado para evitar qualquer vazamento de gás, e o tubo foi fixado na marca de 20 cm. Houve resistência significativa no balão respiratório e o paciente foi ventilado diminuindo o volume corrente e aumentando a taxa para manter o Etco2 entre 30-35. Devido à manipulação e hipertensão preexistente, a PA foi elevada para 200/115, então o investigador administrou 5 mg de hidralazina e 100 mg de hidrocortisona para a manipulação. A anestesia foi mantida com oxigênio e isoflurano com injeção de vecurônio de forma intermitente. Depois de garantir a via aérea e o posicionamento adequado, a cirurgia foi iniciada. O fluido intravenoso foi aquecido e a quantidade necessária de fluido foi administrada em ambas as mãos. Quando o cirurgião alcançou a parte da estenose, inseriu outro tubo estéril de 6,0 mm abaixo da estenose. anastomose do cirurgião da parte restante.

No meio da esternotomia foi feita e o segmento estenosado foi aberto, um segundo ETT com balonete de 6,0 mm de DI foi passado através do segmento traqueal distal (abaixo da estenose) pelo cirurgião. O circuito foi desconectado do primeiro tubo endotraqueal e um novo tubo estéril do ventilador foi conectado ao segundo tubo endotraqueal para continuar a ventilação. A entrada de ar bilateral confirmou que o tubo foi fixado por sutura aplicada pelos cirurgiões, o manguito insuflado para minimizar o vazamento de ar e o paciente foi ventilado. Após a ressecção da parte estenosada, o tubo oral de 4,0 mm foi trocado por um tubo de 6,0 mm. O manguito foi inflado para evitar vazamento de gás. Foi visualizado movimento torácico bilateral igual. A cirurgia foi mantida e 1 unidade de sangue foi administrada após a paciente ter a perda de sangue permitida. Após o término da cirurgia e aparecimento de esforços respiratórios adequados, foram administrados 1 mg de atropina e 2,5 mg de neostigmina para reversão, e o paciente foi transferido para UTI com tubo endotraqueal in situ em respiração espontânea. A paciente foi extubada quando acordou com frequência respiratória de 20, FC=89, PA=128/84 respiração adequada.

Resumo da história H História da doença atual: falta de ar devido à estenose traqueal Condição geral: Acordado, Alerta e Orientado, wt. 50, Ht. 150cm Medicamentos: hidrocortisona 100mg IV BID Alergias: Desconhecido Alergia a medicamentos História médica pregressa: eclâmpsia Exame físico: V/S: dentro do limite de normalidade para idade; IMC = 20 HEENT: conjuntiva rosada, aumento tonsilar, caso contrário normal Exame das vias aéreas: ATM: Mallampati classe II livre/móvel, estridor Pulmonar: claro à auscultação e percussão, entrada de ar bilateral com som respiratório igual, sem sibilos CVS: s1 e s2 bem ouvido + sem sopro ou galope Investigação: Hgb./Hct.: 12,3/39 GS: O +ve, PT=12 segundos (5-14) INR: 1,2, Plaquetas: 283.000, ECG normal Avaliação: ASA II + estenose traqueal + pré-eclâmpsia + apto para anestesia