Utmaningar och hantering av trakeal stenos efter intubation

Trakea stenos är ett sällsynt men livshotande tillstånd och orsakas av medfödda problem, post-intubationsskada, trauma från kirurgi, trakealtumör och kompression av luftstrupen av tumör, eller olyckor, inhalationsskador eller inflammatoriska sjukdomar som Wegeners granulomatos, sarkoidos eller systemisk lupus erytematös. Utredaren skulle vilja rapportera trakeal stenos sekundärt till förlängd intubation

Fallpresentation

En 25-årig kvinnlig patient (längd, 150 cm; vikt, 50 kg; kroppsmassaindex, 20 kg/m2) remitterades till Minilik remisssjukhus från Debrebirhan remisssjukhus med en historia av långvarig intubation (7 dagar), efter svår eklampsi och okontrollerat anfall. Hon föder genom spontan vaginal förlossning på en lokal vårdcentral och hon vet inte om att hon hade preeklampsi före förlossningen och utvecklar anfall efter förlossningen, så hon lades in på intensivvårdsavdelningen för att kontrollera sina luftvägar och låg på en mekanisk ventilator i 7 dagar. Efter extubation får hon andfåddhet och svårt att prata. Under det preoperativa besöket hittade utredaren henne på en ansiktsmask med en flödeshastighet på 2 l/mint. Hon har svårt att andas och torrhosta i samband med stenosen men ingen feber eller andra symtom på akut infektion. Hypertoni kontrollerades och inga komplikationer var förknippade med det. Hon hade ingen familjehistoria av sjukdom eller några anmärkningsvärda medicinska tillstånd. Vid fysisk undersökning har hon normala fynd med stabila vitala tecken på RR =21, PR =80 och BP =140/90. En tredimensionell datortomografi av halsen visar trakea stenos 14 mm i längd med 5 mm i tjocklek på väggen i nivå med bröstbenets skåra. CT-skanning av bröstkorgen avslöjar också trakeal stenos vid inloppet i bröstkorgen. Hennes fullständiga blodprofil, njurfunktionstest, leverfunktionstest, koaguleringsparametrar och elektrokardiogram var inom normala gränser.

På operationsdagen fördes patienten till operationssalen medan hon var på ansiktsmask O2 och skriftligt informerat samtycke togs. Två bredhålade perifera linjer säkrades och patienten förbereddes med dexametason 8 mg i OT. Sedan överförde teamet henne snabbt till operationsavdelningen och tillämpade den lägsta standardövervakningen (SpO2, icke-invasiv BP, EKG och ETCO2-övervakning) i sittande läge medan hon fick nasalt syrgas. 50 mg peptid administrerades. Besvärliga luftvägar förutsågs och en svår luftvägsvagn hölls redo. Små manschettrör upp till 4 mm ID arrangerades. Patienten försyresattes i sittande läge med 3 VC-andning och en induktionsdos av propofol (100 mg) gavs och halotan öppnades i 3 % koncentration. 2 mg/kg IV lidokain gavs och som anestesi fördjupade laryngoskopi startade. Vid direkt laryngoskopi är sladden synlig baktill med god sikt och intubation prövades med en manschettförsedd tub 6,0 mm ID. Röret passerade glottisen men kunde inte avancera under det och omedelbart ändrades detta rör till 5,0 mm men det misslyckades. Slutligen infördes ett 4,0 mm ID-rör genom att försiktigt rotera sida till sida och manschetten blåstes upp för att förhindra eventuellt gasläckage, och röret säkrades vid 20 cm-märket. Det fanns ett betydande motstånd i andningspåsen så patienten ventilerades genom att minska tidalvolymen och öka hastigheten för att hålla Etco2 mellan 30-35. På grund av manipulationen och redan existerande hypertoni höjdes blodtrycket till 200/115 så utredaren administrerade 5 mg hydralazin och 100 mg hydrokortison för manipulationen. Anestesin upprätthölls med syre och isofluran med intermittent injektion av vekuronium. Efter att ha säkrat luftvägarna och korrekt positionering påbörjades operationen. IV-vätska värmdes och den erforderliga vätskemängden kördes i båda händerna. När kirurgen nådde stenosdelen satte de in ytterligare ett sterilt 6,0 mm rör under stenosen. kirurgens anastomos av den återstående delen.

Mittsternotomi gjordes och det stenoserade segmentet öppnades, en andra manschettförsedd ETT med 6,0 ​​mm ID fördes genom det distala trakealsegmentet (under stenosen) av kirurgen. Kretsen kopplades bort från den första endotrakeala tuben och ny steril ventilatorslang kopplades till den andra endotrakeal tuben för att fortsätta ventilationen. Bilateralt luftinsläpp bekräftade att röret säkrades med sutur som applicerades av kirurger, manschetten blåstes upp för att minimera luftläckaget och patienten ventilerades. Efter resektion av stenosdelen byttes det orala 4,0 mm-röret med ett 6,0 mm-rör. Manschetten var uppblåst för att förhindra en gasläcka. Bilaterala jämna bröströrelser visualiserades. Operationen fortsatte och 1 enhet blod gavs efter att patienten hade fått sin tillåtna blodförlust. Efter avslutad operation och uppkomsten av adekvata andningsansträngningar gavs 1 mg atropin och 2,5 mg neostigmin för reversering, och patienten flyttades till ICU med en endotrakealtub in situ vid spontan andning. Patienten extuberades när hon blev vaken med en andningsfrekvens på 20, HR=89, BP=128/84 adekvat andning.

H story summary Historik av nuvarande sjukdom: andnöd på grund av trakeal stenos Allmänt tillstånd: Vaken, alert och orienterad, wt. 50, Ht. 150cm Mediciner: hydrokortison 100mg IV BID Allergier: Ej känd Läkemedelsallergi Tidigare medicinsk historia: eklampsi Fysisk undersökning: V/S: inom normalgränsen för ålder; BMI= 20 HEENT: rosa konjunktiv, tonsillförstoring, annars normal Luftvägsundersökning: TMJ: fri/mobil Mallampati klass II, stridor Lung: Klar till auskultation och slagverk, bilateral luftinsläpp med lika andningsljud, ingen väsande andning CVS: s1 & s2 well hört + inget blåsljud eller galopp Utredning: Hgb./Hct.: 12,3/39 BG: O +ve, PT=12 sekunder (5-14) INR: 1,2, Trombocyter: 283 000, EKG normalt Bedömning: ASA II + trakeal stenos + havandeskapsförgiftning + lämplig för anestesi