Wyzwania i postępowanie w przypadku zwężenia tchawicy po intubacji

Zwężenie tchawicy jest rzadkim, ale zagrażającym życiu schorzeniem i jest spowodowane wadami wrodzonymi, urazami pointubacyjnymi, urazami pooperacyjnymi, guzem tchawicy i uciskiem tchawicy przez guz lub wypadkami, urazami inhalacyjnymi lub chorobami zapalnymi, takimi jak ziarniniakowatość Wegenera, sarkoidoza lub toczeń rumieniowaty układowy. Badacz chciałby zgłosić zwężenie tchawicy w następstwie długotrwałej intubacji

Prezentacja przypadku

25-letnia pacjentka (wzrost 150 cm, masa ciała 50 kg, wskaźnik masy ciała 20 kg/m2) została skierowana do szpitala referencyjnego Minilik ze szpitala referencyjnego w Debrebirhan z historią długotrwałej intubacji (7 dni) w następstwie ciężkiej rzucawki i niekontrolowany atak. Rodzi poprzez spontaniczny poród drogą pochwową w lokalnym ośrodku zdrowia i nie wie, że przed porodem znajdowała się w stanie przedrzucawkowym, a po porodzie wystąpiły drgawki, dlatego została przyjęta na OIOM w celu kontrolowania dróg oddechowych i przez 7 dni była podłączona do respiratora mechanicznego. Po ekstubacji pojawia się duszność i trudności z mówieniem. Podczas wizyty przedoperacyjnej badacz znalazł ją na masce o przepływie 2 l/miętę. Ma trudności z oddychaniem i suchy kaszel związany ze zwężeniem, ale nie ma gorączki ani innych objawów ostrej infekcji. Nadciśnienie tętnicze było kontrolowane i nie wiązało się z żadnymi powikłaniami. Nie miała w rodzinie żadnych chorób ani żadnych godnych uwagi schorzeń. W badaniu fizykalnym wyniki są prawidłowe, a parametry życiowe stabilne: RR = 21, PR = 80 i BP = 140/90. W trójwymiarowej tomografii komputerowej szyi uwidoczniono zwężenie tchawicy o długości 14 mm i grubości ściany 5 mm na poziomie wcięcia mostka. Tomografia komputerowa klatki piersiowej ujawnia również zwężenie tchawicy na wejściu do klatki piersiowej. Jej pełny profil krwi, badania czynności nerek, badania czynności wątroby, parametry krzepnięcia i elektrokardiogram mieściły się w granicach normy.

W dniu operacji pacjentkę zabrano na salę operacyjną w założonej masce O2 i uzyskano pisemną świadomą zgodę. Zabezpieczono dwie szerokie linie obwodowe i pacjentowi podano wcześniej deksametazon w dawce 8 mg na zewnątrz. Następnie zespół szybko przeniósł ją na salę operacyjną i zastosował minimalne standardowe monitorowanie (SpO2, nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi, EKG i ETCO2) w pozycji siedzącej, podczas gdy pacjentka była podana tlenem do nosa. Podano 50 mg peptydu. Spodziewano się trudnych dróg oddechowych i przygotowano wózek do trudnych dróg oddechowych. Ułożono rurki z mankietem o małych rozmiarach, o średnicy wewnętrznej do 4 mm. Pacjenta wstępnie natlenowano w pozycji siedzącej, oddychając 3 VC, podano indukcyjną dawkę propofolu (100 mg) i otwarto halotan o stężeniu 3%. Podano dożylnie lidokainę w dawce 2 mg/kg i w miarę znieczulenia rozpoczęto pogłębioną laryngoskopię. Podczas laryngoskopii bezpośredniej pęczek jest dobrze widoczny z tyłu i próbowano intubować rurką z mankietem o średnicy wewnętrznej 6,0 mm. Rurka przeszła przez głośnię, ale nie mogła przedostać się poniżej niej i natychmiast średnica rurki zmieniła się na 5,0 mm, ale nie udało się. Na koniec wprowadzono rurkę o średnicy wewnętrznej 4,0 mm, delikatnie obracając ją na boki, napompowano mankiet, aby zapobiec wyciekowi gazu, a rurkę zabezpieczono na znaku 20 cm. W worku oddechowym występował znaczny opór, więc pacjenta wentylowano poprzez zmniejszanie objętości oddechowej i zwiększanie szybkości, aby utrzymać Etco2 w zakresie 30–35. Ze względu na manipulację i istniejące nadciśnienie ciśnienie krwi wzrosło do 200/115, dlatego badacz podał w celu manipulacji 5 mg hydralazyny i 100 mg hydrokortyzonu. Znieczulenie utrzymywano tlenem i izofluranem, z przerwami wstrzykując wekuronium. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych i właściwym ułożeniu przystąpiono do operacji. Płyn dożylny ogrzano i w obu rękach przepuszczono wymaganą ilość płynu. Kiedy chirurg dotarł do części ze zwężeniem, wprowadził pod zwężenie kolejną sterylną rurkę o średnicy 6,0 mm. zespolenie chirurgiczne pozostałej części.

Wykonano środkową sternotomię i otwarto zwężony odcinek, po czym chirurg wprowadził drugą sondę ETT z mankietem o średnicy wewnętrznej 6,0 mm przez dystalny odcinek tchawicy (poniżej zwężenia). Obwód odłączono od pierwszej rurki dotchawiczej i nowy sterylny przewód respiratora podłączono do drugiej rurki dotchawiczej, aby kontynuować wentylację. Obustronny dostęp powietrza potwierdził, że rurka została zabezpieczona szwem założonym przez chirurgów, mankiet został napompowany w celu zminimalizowania wycieku powietrza, a pacjent był wentylowany. Po wycięciu części zwężonej zmieniono rurkę ustną 4,0 mm na rurkę 6,0 mm. Mankiet został napompowany, aby zapobiec wyciekowi gazu. Uwidoczniono obustronny równy ruch klatki piersiowej. Kontynuowano operację i podano 1 jednostkę krwi po osiągnięciu przez pacjentkę dopuszczalnej utraty krwi. Po zakończeniu operacji i stwierdzeniu odpowiednich wysiłków oddechowych w celu odwrócenia objawów podano 1 mg atropiny i 2,5 mg neostygminy, po czym pacjent został przeniesiony na OIOM z rurką dotchawiczą in situ w celu uzyskania samoistnego oddychania. Pacjentkę ekstubowano po przebudzeniu, przy częstości oddechów 20, HR=89, BP=128/84, oddechu prawidłowym.

Podsumowanie historii H. Historia obecnej choroby: duszność spowodowana zwężeniem tchawicy. Stan ogólny: Przebudzony, czujny i zorientowany, wt. 50, Ht. 150cm Leki: hydrokortyzon 100 mg dożylnie dwa razy na dobę Alergie: nieznana Alergia na leki Historia choroby: rzucawka Badanie fizykalne: V/S: w granicach normy dla wieku; BMI= 20 HEENT: różowa spojówka, powiększenie migdałków, poza tym prawidłowe Badanie dróg oddechowych: TMJ: wolny/ruchomy klasa Mallampatiego II, stridor Płucne: Wyraźne przy osłuchiwaniu i opukiwaniu, obustronny wlot powietrza z jednakowym dźwiękiem oddechu, bez świszczącego oddechu CVS: s1 i s2 dobrze słychać + brak szmerów i galopów Badanie: Hgb./Hct.: 12,3/39 BG: O +ve, PT=12 sekund (5-14) INR: 1,2, liczba płytek krwi: 283 000, EKG w normie Ocena: ASA II + zwężenie tchawicy + stan przedrzucawkowy + zdolność do znieczulenia