Náhodná hemodialýza dvakrát vs třikrát týdně u starších pacientů

Onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESKD) představuje závažný problém pro veřejné zdraví, přičemž počet pacientů vyžadujících renální substituční terapii (RRT) dosáhl v roce 2010 celosvětově 2,61 milionu a předpokládá se, že do roku 2030 vzroste na 5,43 milionu [1,2]. V Koreji se také postupně zvyšuje výskyt hemodialýzy (HD). Nárůst výskytu HD v Jižní Koreji významně souvisí se stárnutím populace. Korea je jednou z nejrychleji stárnoucích zemí na světě a zvyšuje se i věk dialyzovaných pacientů, přičemž více než polovina je starší 60 let [2,3].

HD má potenciální výhody oproti konzervativní léčbě nebo peritoneální dialýze u starších dospělých [3,4], nicméně pokyny pro optimální HD pro seniory dosud nebyly stanoveny [5]. Typicky pacienti dostávají HD třikrát týdně, pouze malá část pacientů podstupuje méně častou dialýzu [6]. U starších dospělých s ESKD by však měly být zváženy potenciální nevýhody, jako je hemodynamický stres, problémy s cévním přístupem, krvácení, pády a ekonomické náklady.

U starších pacientů je často obtížné udržovat HD režim třikrát týdně kvůli přítomnosti jiných zdravotních stavů a ​​problémům s křehkostí. Starší pacienti vykazovali špatné výsledky i po zahájení HD. Studie Santose et al. prokázali více než dvojnásobné zvýšené riziko mortality po 6 měsících u pacientů starších 75 let ve srovnání s pacienty mladšími 75 let [7]. Jiná studie využívající data japonského národního dialyzačního registru odhalila 30% úmrtnost u osob starších 80 let do 1 roku po zahájení HD, přičemž křehkost je jedním z nejdůležitějších faktorů souvisejících s časnou smrtí po zahájení HD [8]. Nadměrná HD u starších pacientů může vést k malnutrici, nízkému krevnímu tlaku během dialýzy, špatné kvalitě života, depresi a stresu v důsledku omezení fyzické a časové aktivity [9]. Závažným problémem je také zvýšené riziko pádů u HD pacientů [10].

Postupné zahájení HD zahrnuje zahájení HD s nižší intenzitou než standardní 4 hodiny třikrát týdně a postupné zvyšování frekvence a trvání dialýzy s poklesem funkce ledvin [11]. Rozhodnutí zahájit u pacientů s inkrementální HD může být provedeno na základě klinických parametrů, jako je objem moči nebo reziduální funkce ledvin, socioekonomické faktory, jako jsou finanční omezení nebo pojistné krytí, nebo nedostatečná dostupnost dialyzačních služeb. Současné pokyny doporučují provádět dialýzu dvakrát týdně u pacientů s clearance močoviny ledvinami vyšší než 3 ml/min/1,73 m2 nebo výdej moči nad 0,5 litru za den [12,13].

Systémový přehled a metaanalýza neprokázaly žádný rozdíl v mortalitě, počtu hospitalizací nebo kvalitě života mezi pacienty, kteří dostávali inkrementální a konvenční HD, se zlepšeným zachováním reziduální funkce ledvin a snížením nákladů na dialýzu s inkrementální HD [11]. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) neprokázala žádný rozdíl v epizodách přetížení tekutinami nebo hyperkalemii, ale zvýšené riziko hyperkalemie s inkrementální HD [14]. Jiná studie prokázala nižší počet hospitalizací u inkrementální HD ve srovnání s konvenční dialýzou [15]. Tyto studie prokazují potřebu velké RCT porovnávající inkrementální a konvenční HD [14,15].

Současné studie však neposkytují přesvědčivé důkazy o přínosech a rizicích inkrementální HD u starších pacientů. Vyšetřovatelé proto provádějí pragmatickou RCT, aby zjistili, zda zahájení renální substituční terapie s HD dvakrát týdně snižuje počet hospitalizací ve srovnání s konvenční HD třikrát týdně u starších dospělých s ESKD.

Design studie Studie PRIDE je navržena jako pragmatická RCT porovnávající účinek zahájení hemodialýzy dvakrát týdně s inkrementálním přístupem ve srovnání s HD třikrát týdně na počty hospitalizací u starších pacientů s ESKD s RKF. Celkem 428 účastníků se rekrutuje z 18 akademických dialyzačních středisek v Koreji. Účastníci budou mít možnost se podle potřeby přesunout do jiných dialyzačních středisek. O zvýšení frekvence dialýz rozhodnou ošetřující lékaři.

Hypotéza Naší hlavní hypotézou je, že HD dvakrát týdně, pokud je předepsáno starším dospělým s RKF, sníží počet hospitalizací ve srovnání s HD třikrát týdně.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Celosvětový přístup k léčbě konečného onemocnění ledvin: systematický přehled. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY a kol. Trendy v epidemiologických charakteristikách terminálního onemocnění ledvin z roku 2019 Korean Renal Data System (KORDS). Kidney Res Clin Pract 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, a kol. Trendy v incidenci a prevalenci terminálního onemocnění ledvin s hemodialýzou v celé korejské populaci: Celostátní populační studie. Medicína (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Srovnávací přežití mezi staršími dospělými s pokročilým onemocněním ledvin řízeným konzervativně oproti dialýze. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Konvenční dialýza u starších osob: Jak mírné by měly být naše pokyny? Semin Dial 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, a kol. Hemodialýza dvakrát týdně v Číně: frekvence, související charakteristiky pacienta a léčby a kvalita života ve studii výsledků a praktických vzorců dialýzy v Číně. Transplantace nefrolových čísel 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J a kol. Predikce 6měsíční úmrtnosti u incidentních starších dialyzovaných pacientů: Jednoduché prognostické skóre. Kidney Blood Press Res 2020; 45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, a kol. Časná mortalita byla vysoce a silně spojena s funkčním stavem u incidentních japonských hemodialyzovaných pacientů: kohortová studie Velkého národního dialyzačního registru. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D a kol. Dialýza a senioři: podceňovaný problém. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC a kol. Riziko vážných pádů mezi pacienty na hemodialýze a peritoneální dialýze: celonárodní kohortová studie založená na populaci. Sci Rep 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Vliv inkrementálního zahájení hemodialýzy na mortalitu: systematický přehled a metaanalýza. Transplantace nefrolových čísel 2023;38:435-446.
12. Práce s přiměřeností hemodialýzy G. Pokyny pro klinickou praxi pro přiměřenost hemodialýzy, aktualizace 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG a kol. Léčba dvakrát týdně a postupná hemodialýza pro zahájení léčby náhrady ledvin. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie proveditelnosti k posouzení dopadu inkrementálního oproti konvenčnímu zahájení hemodialýzy na reziduální funkci ledvin. Kidney Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR a kol. Hemodialýza dvakrát týdně s adjuvantní farmakoterapií a přechod na hemodialýzu třikrát týdně: Pilotní studie. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.