Hemodializa dwa razy lub trzy razy w tygodniu u pacjentów w podeszłym wieku

Schyłkowa choroba nerek (ESKD) stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego, ponieważ liczba pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej (RRT) na całym świecie osiągnęła w 2010 r. 2,61 mln i przewiduje się, że do 2030 r. wzrośnie do 5,43 mln [1,2]. W Korei stopniowo zwiększa się również częstość stosowania hemodializ (HD). Wzrost zachorowalności na HD w Korei Południowej jest w istotny sposób powiązany ze starzeniem się społeczeństwa. Korea jest jednym z najszybciej starzejących się krajów na świecie, wzrasta także wiek pacjentów dializowanych – ponad połowa z nich to osoby powyżej 60. roku życia [2,3].

HD ma potencjalną przewagę nad leczeniem zachowawczym lub dializą otrzewnową u osób starszych [3,4], jednak nie ustalono jeszcze wytycznych dotyczących optymalnej HD u osób starszych [5]. Zazwyczaj pacjenci otrzymują HD trzy razy w tygodniu, a tylko niewielki odsetek pacjentów jest dializowany rzadziej [6]. Jednakże u osób starszych z ESKD należy wziąć pod uwagę potencjalne wady, takie jak stres hemodynamiczny, problemy z dostępem naczyniowym, krwawienie, upadki i koszty ekonomiczne.

U pacjentów w podeszłym wieku często trudno jest utrzymać schemat leczenia HD trzy razy w tygodniu ze względu na obecność innych schorzeń i problemy związane z słabością. U pacjentów w podeszłym wieku wyniki leczenia były słabe nawet po rozpoczęciu HD. Badanie przeprowadzone przez Santosa i in. wykazali ponad dwukrotnie większe ryzyko zgonu w ciągu 6 miesięcy u pacjentów w wieku powyżej 75 lat w porównaniu z pacjentami młodszymi niż 75 lat [7]. Inne badanie, w którym wykorzystano dane Japońskiego Krajowego Rejestru Dializ, wykazało 30% śmiertelność wśród osób powyżej 80. roku życia w ciągu 1 roku od rozpoczęcia HD, przy czym kruchość jest jednym z najważniejszych czynników związanych z wczesną śmiercią po rozpoczęciu HD [8]. Nadmierna HD u pacjentów w podeszłym wieku może prowadzić do niedożywienia, niskiego ciśnienia krwi podczas dializ, złej jakości życia, depresji i stresu spowodowanego ograniczeniem aktywności fizycznej i czasowej [9]. Poważnym problemem jest także zwiększone ryzyko upadków u chorych na HD [10].

Stopniowe rozpoczynanie HD polega na rozpoczynaniu HD z mniejszą intensywnością niż standardowe 4 godziny trzy razy w tygodniu i stopniowym zwiększaniu częstotliwości i czasu trwania dializ w miarę pogarszania się czynności nerek [11]. Decyzję o rozpoczęciu leczenia HD HD można podjąć na podstawie parametrów klinicznych, takich jak objętość moczu lub resztkowa czynność nerek, czynników społeczno-ekonomicznych, takich jak ograniczenia finansowe lub ubezpieczenie, czy też braku dostępności usług dializ. Aktualne wytyczne zalecają przeprowadzanie dializy dwa razy w tygodniu u pacjentów, u których klirens mocznika w nerkach jest większy niż 3 ml/min/1,73 m2 lub wydalanie moczu powyżej 0,5 litra na dzień [12,13].

Przegląd systemowy i metaanaliza nie wykazały różnic w śmiertelności, częstości hospitalizacji ani jakości życia pomiędzy pacjentami otrzymującymi HD inkrementalną i konwencjonalną, przy lepszym zachowaniu resztkowej funkcji nerek i zmniejszeniu kosztów dializ w przypadku HD HD [11]. W jednym randomizowanym, kontrolowanym badaniu (RCT) nie wykazano różnicy w częstości epizodów przewodnienia lub hiperkaliemii, ale stwierdzono zwiększone ryzyko hiperkaliemii w przypadku narastającej HD [14]. W innym badaniu wykazano mniejszą częstość hospitalizacji w przypadku narastającej HD w porównaniu z konwencjonalną dializą [15]. Badania te wskazują na potrzebę przeprowadzenia dużego RCT porównującego HD przyrostowe i konwencjonalne [14,15].

Jednakże obecne badania nie dostarczają jednoznacznych dowodów na korzyści i ryzyko związane z HD narastającą u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego badacze prowadzą pragmatyczne RCT, aby ustalić, czy rozpoczęcie terapii nerkozastępczej HD dwa razy w tygodniu zmniejsza częstość hospitalizacji w porównaniu z konwencjonalną HD trzy razy w tygodniu u starszych dorosłych z ESKD.

Projekt badania Badanie PRIDE zaprojektowano jako pragmatyczne RCT porównujące wpływ rozpoczynania hemodializy dwa razy w tygodniu z podejściem stopniowym w porównaniu z HD trzy razy w tygodniu na częstość hospitalizacji u starszych pacjentów z ESKD i RKF. Łącznie zostanie zatrudnionych 428 uczestników z 18 akademickich stacji dializ w Korei. W razie potrzeby uczestnicy będą mieli możliwość przeniesienia się do innych stacji dializ. Decyzję o zwiększeniu częstotliwości dializ podejmują lekarze prowadzący.

Hipoteza Nasza główna hipoteza jest taka, że ​​HD podawany dwa razy w tygodniu, przepisywany starszym dorosłym z RKF, zmniejszy częstość hospitalizacji w porównaniu z HD podawanym trzy razy w tygodniu.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V i in. Światowy dostęp do leczenia schyłkowej niewydolności nerek: przegląd systematyczny. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY i in. Trendy w charakterystyce epidemiologicznej schyłkowej niewydolności nerek na podstawie koreańskiego systemu danych dotyczących nerek z 2019 r. (KORDS). Praktyka nerek Res Clin 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR i in. Tendencje w częstości występowania i częstości występowania schyłkowej niewydolności nerek podczas hemodializy w całej populacji koreańskiej: ogólnokrajowe badanie populacyjne. Medycyna (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Porównanie przeżycia starszych osób dorosłych z zaawansowaną chorobą nerek leczonych zachowawczo w porównaniu z dializą. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Konwencjonalna dializa u osób starszych: jak łagodne powinny być nasze wytyczne? Semin Dial 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S i in. Hemodializa wykonywana dwa razy w tygodniu w Chinach: częstotliwość, charakterystyka powiązanego pacjenta i leczenia oraz jakość życia w badaniu wyników dializy i wzorców postępowania w Chinach. Przeszczep Nephrol Dial 2014;29:1770-1777.
7. Santos J., Oliveira P., Malheiro J. i in. Przewidywanie 6-miesięcznej śmiertelności u starszych pacjentów dializowanych incydentalnie: prosta ocena prognostyczna. Nerka Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S i in. Wczesna śmiertelność była silnie i silnie powiązana ze stanem funkcjonalnym u japońskich pacjentów poddawanych hemodializie: badanie kohortowe dużego krajowego rejestru dializ. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D i in. Dializy i osoby starsze: problem niedoceniany. Nerka Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC i in. Ryzyko poważnych upadków u pacjentów poddawanych hemodializie i dializie otrzewnowej: ogólnokrajowe badanie kohortowe populacyjne. Rep. Nauki 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Wpływ stopniowego rozpoczynania hemodializy na śmiertelność: przegląd systematyczny i metaanaliza. Przeszczep Nephrol Dial 2023;38:435-446.
12. Prace dotyczące adekwatności hemodializy G. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące adekwatności hemodializy, aktualizacja 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG i in. Hemodializa stosowana dwa razy w tygodniu, stopniowo na początku terapii zastępczej nerki. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J i in. Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie wykonalności mające na celu ocenę wpływu stopniowego i konwencjonalnego rozpoczynania hemodializy na resztkową czynność nerek. Nerka Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR i in. Hemodializa dwa razy w tygodniu z farmakoterapią uzupełniającą i przejście na hemodializę trzy razy w tygodniu: badanie pilotażowe. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.