Hemodiálise incidente duas vezes versus três vezes por semana em pacientes idosos

A doença renal terminal (DRCT) representa um desafio substancial para a saúde pública, com o número de pacientes que necessitam de terapia renal substitutiva (TRS) atingindo globalmente 2,61 milhões em 2010 e projetando-se que aumente para 5,43 milhões até 2030 [1,2]. Na Coreia, a incidência de hemodiálise (HD) também tem aumentado gradualmente. O aumento da incidência da DH na Coreia do Sul está significativamente ligado ao envelhecimento da população. A Coreia é um dos países que envelhece mais rapidamente no mundo e a idade dos pacientes em diálise também está aumentando, com mais da metade com mais de 60 anos [2,3].

A HD tem vantagens potenciais sobre o manejo conservador ou a diálise peritoneal em idosos [3,4], no entanto, as diretrizes para HD ideal para idosos ainda não foram estabelecidas [5]. Normalmente, os pacientes recebem HD três vezes por semana, com apenas uma pequena proporção de pacientes recebendo diálise menos frequente [6]. No entanto, potenciais desvantagens como estresse hemodinâmico, problemas de acesso vascular, sangramento, quedas e custo econômico devem ser consideradas em idosos com DRC.

Em pacientes idosos, muitas vezes é difícil manter um cronograma de HD três vezes por semana devido à presença de outras condições médicas e aos desafios da fragilidade. Pacientes idosos apresentam resultados ruins mesmo após o início da HD. Um estudo de Santos et al. demonstraram um risco mais de duas vezes maior de mortalidade aos 6 meses em pacientes com mais de 75 anos em comparação com aqueles com menos de 75 anos [7]. Outro estudo utilizando dados do Registro Nacional de Diálise Japonês revelou uma taxa de mortalidade de 30% em pessoas com mais de 80 anos dentro de 1 ano após o início da HD, sendo a fragilidade um dos fatores mais importantes associados à morte precoce após o início da HD [8]. A HD excessiva em pacientes idosos pode levar à desnutrição, pressão arterial baixa durante a diálise, má qualidade de vida, depressão e estresse devido à restrição de atividades físicas e temporais [9]. O aumento do risco de quedas em pacientes em HD também é um problema sério [10].

O início incremental da HD envolve iniciar a HD em uma intensidade menor do que o padrão de 4 horas, três vezes por semana e aumentar gradualmente a frequência e a duração da diálise à medida que a função renal diminui [11]. A decisão de iniciar pacientes em HD incremental pode ser tomada com base em parâmetros clínicos, como volume de urina ou função renal residual, fatores socioeconômicos, como limitações financeiras ou cobertura de seguro, ou falta de disponibilidade de serviços de diálise. As diretrizes atuais recomendam que a diálise duas vezes por semana seja realizada em pacientes com depuração renal de uréia superior a 3ml/min/1,73m2 ou uma produção de urina superior a 0,5 litros por dia [12,13].

Uma revisão sistêmica e meta-análise não mostraram diferença na mortalidade, taxas de hospitalização ou qualidade de vida entre pacientes que receberam HD incremental e convencional, com melhor preservação da função renal residual e redução no custo de diálise com HD incremental [11]. Um ensaio clínico randomizado (ECR) não mostrou diferença em episódios de sobrecarga de fluidos ou hipercalemia, mas um risco aumentado de hipercalemia com HD incremental [14]. Outro estudo mostrou menor taxa de hospitalização em HD incremental em comparação à diálise convencional [15]. Esses estudos demonstram a necessidade de um grande ECR comparando HD incremental e convencional [14,15].

Contudo, os estudos atuais não fornecem evidências conclusivas sobre os benefícios e riscos da HD incremental em pacientes idosos. Portanto, os investigadores estão conduzindo um ECR pragmático para determinar se o início da terapia de substituição renal com HD duas vezes por semana reduz as taxas de hospitalização em comparação com a HD convencional três vezes por semana em idosos com DRC.

Desenho do ensaio O ensaio PRIDE foi concebido como um ECR pragmático que compara o efeito do início da hemodiálise duas vezes por semana com uma abordagem incremental em comparação com a HD três vezes por semana nas taxas de hospitalização em pacientes idosos com DRC e FRR. Um total de 428 participantes serão recrutados em 18 centros acadêmicos de diálise na Coreia. Os participantes terão flexibilidade para se transferir para outros centros de diálise, conforme necessário. A decisão de aumentar a frequência da diálise será tomada pelos médicos assistentes.

Hipótese Nossa hipótese principal é que a HD duas vezes por semana, quando prescrita para idosos com FRR, reduzirá as taxas de hospitalização em comparação com a HD três vezes por semana.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Acesso mundial ao tratamento para doença renal terminal: uma revisão sistemática. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al. Tendências nas características epidemiológicas da doença renal em estágio terminal do Sistema Coreano de Dados Renais (KORDS) de 2019. Kidney Res Clin Pract 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, et al. Tendências na incidência e prevalência de doença renal em estágio terminal com hemodiálise em toda a população coreana: um estudo nacional de base populacional. Medicina (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Sobrevivência comparativa entre idosos com doença renal avançada tratada de forma conservadora versus diálise. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Diálise convencional em idosos: Quão brandas devem ser as nossas diretrizes? Semin Dial 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et al. Hemodiálise duas vezes por semana na China: frequência, características associadas do paciente e do tratamento e qualidade de vida no estudo China Dialysis Outcomes and Practice Patterns. Transplante Nephrol Dial 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et al. Predição de mortalidade em 6 meses em pacientes idosos incidentes em diálise: um escore prognóstico simples. Kidney Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. A mortalidade precoce foi altamente e fortemente associada ao status funcional em pacientes japoneses em hemodiálise: um estudo de coorte do grande registro nacional de diálise. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et al. Diálise e idosos: um problema subestimado. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC, et al. Risco de quedas graves entre pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal: um estudo de coorte nacional de base populacional. Representante Científico 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Impacto do início incremental da hemodiálise na mortalidade: uma revisão sistemática e meta-análise. Transplante Nephrol Dial 2023;38:435-446.
12. Trabalho de Adequação de Hemodiálise G. Diretrizes de prática clínica para adequação de hemodiálise, atualização de 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suplemento 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et al. Tratamento de hemodiálise incremental e duas vezes por semana para início da terapia de substituição renal. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. Um ensaio clínico randomizado de viabilidade multicêntrica para avaliar o impacto do início incremental versus convencional de hemodiálise na função renal residual. Rim Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et al. Hemodiálise duas vezes por semana com farmacoterapia adjuvante e transição para hemodiálise três vezes por semana: um estudo piloto. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.