To ganger vs tre ganger ukentlig hendelseshemodialyse hos eldre pasienter

Sluttstadium nyresykdom (ESKD) utgjør en betydelig folkehelseutfordring, med antallet pasienter som trenger nyreerstatningsterapi (RRT) globalt når 2,61 millioner i 2010 og anslått å stige til 5,43 millioner innen 2030 [1,2]. I Korea har forekomsten av hemodialyse (HD) også økt gradvis. Økningen i HS-forekomsten i Sør-Korea er signifikant knyttet til den aldrende befolkningen. Korea er et av de raskest aldrende landene i verden og alderen for dialysepasienter øker også, med mer enn halvparten over 60 år [2,3].

HD har potensielle fordeler fremfor konservativ behandling eller peritonealdialyse hos eldre voksne [3,4], men retningslinjer for optimal HD for eldre er ennå ikke etablert [5]. Vanligvis får pasienter HD tre ganger i uken, med bare en liten andel av pasientene som får sjeldnere dialyse [6]. Imidlertid bør potensielle ulemper som hemodynamisk stress, vaskulære tilgangsproblemer, blødninger, fall og økonomiske kostnader vurderes hos eldre voksne med ESKD.

Hos eldre pasienter er det ofte vanskelig å opprettholde en HD-plan tre ganger i uken på grunn av tilstedeværelsen av andre medisinske tilstander og utfordringene med skrøpelighet. Eldre pasienter har vist dårlig resultat selv etter oppstart av HD. En studie av Santos et al. viste en mer enn dobbelt økt risiko for dødelighet ved 6 måneder hos pasienter eldre enn 75 år sammenlignet med de yngre enn 75 [7]. En annen studie med data fra det japanske nasjonale dialyseregisteret viste en dødelighet på 30 % hos personer over 80 år innen 1 år etter oppstart av HD, med skrøpelighet som en av de viktigste faktorene assosiert med tidlig død etter oppstart av HD [8]. Overdreven HD hos eldre pasienter kan føre til underernæring, lavt blodtrykk under dialyse, dårlig livskvalitet, depresjon og stress på grunn av fysisk og tidsmessig aktivitetsbegrensning [9]. Den økte risikoen for fall hos HS-pasienter er også et alvorlig problem [10].

Inkrementell oppstart av HD innebærer å starte HD med lavere intensitet enn standard 4 timer tre ganger ukentlig og gradvis øke frekvensen og varigheten av dialyse ettersom nyrefunksjonen avtar [11]. Beslutningen om å starte pasienter med inkrementell HS kan tas basert på kliniske parametere som urinvolum eller gjenværende nyrefunksjon, sosioøkonomiske faktorer som økonomiske begrensninger eller forsikringsdekning, eller manglende tilgjengelighet av dialysetjenester. Gjeldende retningslinjer anbefaler at det utføres dialyse to ganger ukentlig hos pasienter med nyre-ureaclearance større enn 3 ml/min/1,73 m2 eller en urinproduksjon på over 0,5 liter per dag [12,13].

En systemisk oversikt og metaanalyse viste ingen forskjell i dødelighet, sykehusinnleggelsesrater eller livskvalitet mellom pasienter som fikk inkrementell og konvensjonell HS, med forbedret bevaring av gjenværende nyrefunksjon og en reduksjon i dialysekostnad med inkrementell HS [11]. En randomisert kontrollert studie (RCT) viste ingen forskjell i episoder med væskeoverbelastning eller hyperkalemi, men økt risiko for hyperkalemi med inkrementell HD [14]. En annen studie viste lavere sykehusinnleggelsesrate ved inkrementell HS sammenlignet med konvensjonell dialyse [15]. Disse studiene viser behovet for en stor RCT som sammenligner inkrementell og konvensjonell HD [14,15].

Nåværende studier gir imidlertid ikke avgjørende bevis på fordelene og risikoene ved inkrementell HS hos eldre pasienter. Derfor gjennomfører etterforskerne en pragmatisk RCT for å avgjøre om initiering av nyreerstatningsterapi med HS to ganger ukentlig reduserer sykehusinnleggelsesrater sammenlignet med konvensjonell HS tre ganger ukentlig hos eldre voksne med ESKD.

Prøvedesign PRIDE-studie er designet som en pragmatisk RCT som sammenligner effekten av å starte hemodialyse to ganger i uken med en inkrementell tilnærming sammenlignet med tre ganger ukentlig HD på sykehusinnleggelsesrater hos eldre ESKD-pasienter med RKF. Totalt 428 deltakere vil bli rekruttert fra 18 akademiske dialysesentre i Korea. Deltakerne vil ha fleksibilitet til å overføre til andre dialysesentre etter behov. Beslutningen om å øke dialysefrekvensen vil bli tatt av de behandlende legene.

Hypotese Vår hovedhypotese er at HS to ganger ukentlig, når det forskrives til eldre voksne med RKF, vil redusere sykehusinnleggelsesraten sammenlignet med HS 3 ganger ukentlig.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Verdensomspennende tilgang til behandling for nyresykdom i sluttstadiet: en systematisk gjennomgang. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al. Trender i epidemiologiske kjennetegn ved nyresykdom i sluttstadiet fra 2019 Korean Renal Data System (KORDS). Kidney Res Clin Practice 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, et al. Trender i forekomst og prevalens av nyresykdom i sluttstadiet med hemodialyse i hele koreansk befolkning: En landsomfattende befolkningsbasert studie. Medisin (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Sammenlignende overlevelse blant eldre voksne med avansert nyresykdom administrert konservativt versus med dialyse. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Konvensjonell dialyse hos eldre: Hvor milde bør våre retningslinjer være? Seminnummer 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et al. To ganger ukentlig hemodialyse i Kina: frekvens, assosierte pasient- og behandlingsegenskaper og livskvalitet i studien om dialyseresultater og praksismønstre i Kina. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et al. Forutsi 6-måneders dødelighet hos eldre dialysepasienter: en enkel prognostisk score. Nyre Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. Tidlig dødelighet var sterkt og sterkt assosiert med funksjonell status hos japanske hemodialysepasienter: En kohortstudie av det store nasjonale dialyseregisteret. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et al. Dialyse og eldre: et undervurdert problem. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC, et al. Risiko for alvorlige fall mellom hemodialyse- og peritonealdialysepasienter: en landsdekkende populasjonsbasert kohortstudie. Sci Rep 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Effekten av inkrementell initiering av hemodialyse på dødelighet: en systematisk oversikt og meta-analyse. Nephrol Dial Transplant 2023;38:435-446.
12. Hemodialyse Adequacy Work G. Kliniske retningslinjer for hemodialyse tilstrekkelighet, oppdatering 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et al. To ganger ukentlig og inkrementell hemodialysebehandling for oppstart av nyreerstatningsterapi. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. En multisenter gjennomførbarhet randomisert kontrollert studie for å vurdere effekten av inkrementell versus konvensjonell initiering av hemodialyse på gjenværende nyrefunksjon. Nyre Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et al. To ganger ukentlig hemodialyse med adjuvant farmakoterapi og overgang til tre ganger ukentlig hemodialyse: en pilotstudie. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.