Гемодиализ дважды или трижды в неделю у пожилых пациентов

Терминальная стадия заболевания почек (ТПН) представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения: число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), во всем мире достигло 2,61 миллиона в 2010 году и, по прогнозам, вырастет до 5,43 миллиона к 2030 году [1,2]. В Корее заболеваемость гемодиализом (ГД) также постепенно растет. Рост заболеваемости ГБ в Южной Корее в значительной степени связан со старением населения. Корея является одной из наиболее быстро стареющих стран в мире, и возраст пациентов, находящихся на диализе, также увеличивается: более половины из них старше 60 лет [2,3].

ГД имеет потенциальные преимущества перед консервативным лечением или перитонеальным диализом у пожилых людей [3,4], однако рекомендации по оптимальному ГД для пожилых людей еще не созданы [5]. Обычно пациенты получают ГД три раза в неделю, и лишь небольшая часть пациентов получает диализ реже [6]. Однако у пожилых людей с ТХБП следует учитывать потенциальные недостатки, такие как гемодинамический стресс, проблемы с сосудистым доступом, кровотечения, падения и экономические затраты.

У пожилых пациентов часто бывает трудно соблюдать график ГД трижды в неделю из-за наличия других заболеваний и слабости. У пожилых пациентов наблюдаются плохие результаты даже после начала ГД. Исследование Сантоса и соавт. продемонстрировали более чем двукратное увеличение риска смертности через 6 месяцев у пациентов старше 75 лет по сравнению с лицами моложе 75 лет [7]. Другое исследование с использованием данных Японского национального диализного регистра выявило 30% уровень смертности среди лиц в возрасте старше 80 лет в течение 1 года после начала ГД, при этом слабость является одним из наиболее важных факторов, связанных с ранней смертью после начала ГД [8]. Чрезмерная ГД у пожилых пациентов может привести к недостаточности питания, низкому артериальному давлению во время диализа, ухудшению качества жизни, депрессии и стрессу из-за ограничения физической и временной активности [9]. Серьезной проблемой также является повышенный риск падений у пациентов с ГБ [10].

Постепенное начало ГД предполагает начало ГД с меньшей интенсивностью, чем стандартные 4 часа, трижды в неделю и постепенное увеличение частоты и продолжительности диализа по мере снижения функции почек [11]. Решение о назначении пациентам дополнительной ГД может быть принято на основании клинических параметров, таких как объем мочи или остаточная функция почек, социально-экономических факторов, таких как финансовые ограничения или страховое покрытие, или отсутствия доступности услуг диализа. Действующие руководства рекомендуют проводить диализ два раза в неделю пациентам с клиренсом мочевины в почках более 3 мл/мин/1,73 м2. или диурез более 0,5 литра в день [12,13].

Системный обзор и метаанализ не выявили различий в смертности, частоте госпитализаций или качестве жизни между пациентами, получающими дополнительную и традиционную ГД, с улучшением сохранения остаточной функции почек и снижением затрат на диализ при дополнительной ГД [11]. Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) не выявило различий в эпизодах перегрузки жидкостью или гиперкалиемии, но увеличило риск гиперкалиемии при возрастающей ГД [14]. Другое исследование показало более низкую частоту госпитализаций при возрастающей гемодиализе по сравнению с традиционным диализом [15]. Эти исследования демонстрируют необходимость проведения большого РКИ, сравнивающего инкрементальную и традиционную ГД [14,15].

Однако текущие исследования не предоставляют убедительных данных о пользе и рисках увеличения ГД у пожилых пациентов. Поэтому исследователи проводят прагматичное РКИ, чтобы определить, снижает ли начало заместительной почечной терапии с ГД два раза в неделю частоту госпитализаций по сравнению с традиционным ГД трижды в неделю у пожилых людей с ТХБП.

Дизайн исследования Исследование PRIDE задумано как прагматичное РКИ, в котором сравнивается влияние начала гемодиализа два раза в неделю с поэтапным подходом по сравнению с ГД трижды в неделю на частоту госпитализаций у пожилых пациентов с ТХБП и РКФ. Всего будет набрано 428 участников из 18 академических диализных центров Кореи. Участники будут иметь возможность перевода в другие диализные центры по мере необходимости. Решение об увеличении частоты диализа будут принимать лечащие врачи.

Гипотеза Наша основная гипотеза состоит в том, что ГД два раза в неделю, назначенная пожилым людям с РКФ, снижает частоту госпитализаций по сравнению с ГД трижды в неделю.

1. Лиянаге Т., Ниномия Т., Джа В. и др. Доступ к лечению терминальной стадии заболевания почек во всем мире: систематический обзор. Ланцет 2015;385:1975–1982.
2. Хонг Ю.А., Бан Т.Х., Кан С.И. и др. Тенденции эпидемиологических характеристик терминальной стадии почечной недостаточности по данным Корейской системы данных о почках (KORDS) за 2019 год. Практика клиники почечной реанимации 2021; 40: 52-61.
3. Чой Х.С., Хан К.Д., О Т.Р. и др. Тенденции заболеваемости и распространенности терминальной стадии почечной недостаточности при гемодиализе среди всего населения Кореи: общенациональное популяционное исследование. Медицина (Балтимор) 2021;100:e25293.
4. Верберн В.Р., Гирс А.Б., Джеллема В.Т., Винсент Х.Х., ван Делден Дж.Дж., Бос В.Дж. Сравнительная выживаемость среди пожилых людей с поздними стадиями заболевания почек, лечившихся консервативно по сравнению с диализом. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 633-640.
5. Корбетт Р.В., Браун Э.А. Традиционный диализ у пожилых людей: насколько мягкими должны быть наши рекомендации? Семин Циферблат 2018;31:607-611.
6. Бибер Б., Цянь Дж., Ананд С. и др. Гемодиализ два раза в неделю в Китае: частота, связанные с этим характеристики пациентов и лечения, а также качество жизни в исследовании результатов и моделей практики диализа в Китае. Трансплантация нефрола 2014; 29: 1770-1777.
7. Сантос Дж., Оливейра П., Малейру Дж. и др. Прогнозирование 6-месячной смертности у пожилых пациентов, находящихся на диализе: простая прогностическая оценка. Почечный кровяной пресс Res 2020;45:38-50.
8. Ядзава М., Кидо Р., Охира С. и др. Ранняя смертность была сильно и сильно связана с функциональным статусом у японских пациентов, находящихся на гемодиализе: когортное исследование большого национального регистра диализа. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Буэми М., Лакуанити А., Болиньяно Д. и др. Диализ и пожилые люди: недооцененная проблема. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Ван Х.Х., Ву Дж.Л., Ли Ю.К. и др. Риск серьезных падений между пациентами, получающими гемодиализ, и пациентами с перитонеальным диализом: общенациональное популяционное когортное исследование. Научный представитель 2020; 10: 7799.
11. Катон Э., Шарма С., Вилар Э., Фаррингтон К. Влияние постепенного начала гемодиализа на смертность: систематический обзор и метаанализ. Трансплантация нефрола 2023; 38: 435-446.
12. Работа по адекватности гемодиализа G. Клинические практические рекомендации по адекватности гемодиализа, обновление 2006 г. Am J Kidney Dis 2006;48 Приложение 1:S2-90.
13. Калантар-Заде К., Унру М., Загер П.Г. и др. Дважды в неделю и постепенное лечение гемодиализом для начала заместительной почечной терапии. Am J Kidney Dis 2014; 64: 181-186.
14. Вилар Э., Кая Камаль Р.М., Фотерингем Дж. и др. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, посвященное оценке влияния постепенного и традиционного начала гемодиализа на остаточную функцию почек. Почки Int 2022;101:615-625.
15. Муреа М., Патель А., Хайленд Б.Р. и др. Гемодиализ два раза в неделю с адъювантной фармакотерапией и переход на гемодиализ три раза в неделю: пилотное исследование. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.