Hémodialyse incidente deux fois ou trois fois par semaine chez les patients âgés

L'insuffisance rénale terminale (ESKD) pose un défi de santé publique important, le nombre de patients nécessitant une thérapie de remplacement rénal (RRT) dans le monde atteignant 2,61 millions en 2010 et devrait atteindre 5,43 millions d'ici 2030 [1,2]. En Corée, l'incidence de l'hémodialyse (HD) a également augmenté progressivement. L'augmentation de l'incidence de la MH en Corée du Sud est étroitement liée au vieillissement de la population. La Corée est l’un des pays au vieillissement le plus rapide au monde et l’âge des patients dialysés augmente également, avec plus de la moitié de plus de 60 ans [2,3].

L'HD présente des avantages potentiels par rapport à la gestion conservatrice ou à la dialyse péritonéale chez les personnes âgées [3,4], cependant, les lignes directrices pour une HD optimale pour les personnes âgées n'ont pas encore été établies [5]. En règle générale, les patients reçoivent une HD trois fois par semaine, avec seulement une petite proportion de patients recevant une dialyse moins fréquente [6]. Cependant, les inconvénients potentiels tels que le stress hémodynamique, les problèmes d'accès vasculaire, les saignements, les chutes et le coût économique doivent être pris en compte chez les personnes âgées atteintes d'ESKD.

Chez les patients âgés, il est souvent difficile de maintenir un programme d'HD trois fois par semaine en raison de la présence d'autres conditions médicales et des défis liés à la fragilité. Les patients âgés ont montré de mauvais résultats même après le début de la HD. Une étude de Santos et al. ont démontré un risque de mortalité plus de deux fois supérieur à 6 mois chez les patients de plus de 75 ans par rapport à ceux de moins de 75 ans [7]. Une autre étude utilisant les données du registre national japonais de dialyse a révélé un taux de mortalité de 30 % chez les personnes âgées de plus de 80 ans dans l'année suivant le début de la MH, la fragilité étant l'un des facteurs les plus importants associés à une mort précoce après le début de la MH [8]. Une HD excessive chez les patients âgés peut entraîner une malnutrition, une hypotension artérielle pendant la dialyse, une mauvaise qualité de vie, une dépression et un stress dû à une restriction d'activité physique et temporelle [9]. Le risque accru de chutes chez les patients HD constitue également un problème sérieux [10].

L'initiation progressive de l'HD implique de démarrer l'HD à une intensité inférieure aux 4 heures standard trois fois par semaine et d'augmenter progressivement la fréquence et la durée de la dialyse à mesure que la fonction rénale diminue (11). La décision d'initier les patients à une HD progressive peut être prise sur la base de paramètres cliniques tels que le volume d'urine ou la fonction rénale résiduelle, de facteurs socio-économiques tels que les limitations financières ou la couverture d'assurance, ou le manque de disponibilité des services de dialyse. Les lignes directrices actuelles recommandent d'effectuer une dialyse deux fois par semaine chez les patients présentant une clairance rénale de l'urée supérieure à 3 ml/min/1,73 m2. ou un débit urinaire supérieur à 0,5 litre par jour [12,13].

Une revue systémique et une méta-analyse n'ont montré aucune différence de mortalité, de taux d'hospitalisation ou de qualité de vie entre les patients recevant une HD incrémentielle et conventionnelle, avec une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle et une réduction du coût de la dialyse avec une HD incrémentielle [11]. Un essai contrôlé randomisé (ECR) n'a montré aucune différence dans les épisodes de surcharge liquidienne ou d'hyperkaliémie, mais un risque accru d'hyperkaliémie avec une HD incrémentielle [14]. Une autre étude a montré un taux d'hospitalisation plus faible en HD incrémentale par rapport à la dialyse conventionnelle [15]. Ces études démontrent la nécessité d'un vaste ECR comparant l'HD incrémentielle et conventionnelle [14,15].

Cependant, les études actuelles ne fournissent pas de preuves concluantes sur les bénéfices et les risques d'une MH progressive chez les patients âgés. Par conséquent, les enquêteurs mènent un ECR pragmatique pour déterminer si l'initiation d'un traitement de remplacement rénal avec HD deux fois par semaine réduit les taux d'hospitalisation par rapport à la HD conventionnelle trois fois par semaine chez les personnes âgées atteintes d'ESKD.

Conception de l'essai L'essai PRIDE est conçu comme un ECR pragmatique comparant l'effet de l'initiation d'une hémodialyse deux fois par semaine avec une approche progressive par rapport à une HD trois fois par semaine sur les taux d'hospitalisation chez les patients âgés atteints d'ESKD atteints de RKF. Au total, 428 participants seront recrutés dans 18 centres universitaires de dialyse en Corée. Les participants auront la possibilité d'être transférés vers d'autres centres de dialyse selon leurs besoins. La décision d'augmenter la fréquence de dialyse sera prise par les médecins traitants.

Hypothèse Notre hypothèse principale est que la HD bihebdomadaire, lorsqu'elle est prescrite aux personnes âgées atteintes de RKF, réduira les taux d'hospitalisation par rapport à la HD trois fois par semaine.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V et al. Accès mondial au traitement de l’insuffisance rénale terminale : une revue systématique. Lancet 2015 ; 385 : 1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY et al. Tendances des caractéristiques épidémiologiques de l’insuffisance rénale terminale d’après le système coréen de données rénales (KORDS) 2019. Rein Res Clin Pract 2021 ; 40 : 52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR et al. Tendances de l'incidence et de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale avec hémodialyse dans l'ensemble de la population coréenne : une étude nationale basée sur la population. Médecine (Baltimore) 2021 ; 100 : e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Survie comparative chez les personnes âgées atteintes d'une maladie rénale avancée gérée de manière conservatrice par rapport à la dialyse. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW et Brown EA. Dialyse conventionnelle chez les personnes âgées : dans quelle mesure nos lignes directrices devraient-elles être indulgentes ? Cadran Semin 2018 ; 31 : 607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S et al. Hémodialyse deux fois par semaine en Chine : fréquence, caractéristiques associées du patient et du traitement et qualité de vie dans l'étude sur les résultats et les modèles de pratique de la dialyse en Chine. Transplantation de cadran Nephrol 2014 ; 29 : 1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J et al. Prédire la mortalité à 6 mois chez les patients âgés dialysés: un score pronostique simple. Rés. Presse sanguine rénale 2020 ; 45 : 38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S et al. La mortalité précoce était fortement et fortement associée à l'état fonctionnel chez les patients hémodialysés japonais incidents : une étude de cohorte du grand registre national de dialyse. PLoS One 2016;11 :e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D et al. Dialyse et personnes âgées : un problème sous-estimé. Rein Blood Press Res 2008 ; 31 : 330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC et al. Risque de chutes graves entre les patients hémodialysés et dialysés péritonéaux : une étude de cohorte nationale basée sur la population. Représentant scientifique 2020 ; 10 : 7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Impact de l'initiation progressive de l'hémodialyse sur la mortalité : une revue systématique et une méta-analyse. Greffe de cadran Nephrol 2023 ; 38 : 435-446.
12. Travaux sur l'adéquation de l'hémodialyse G. Lignes directrices de pratique clinique pour l'adéquation de l'hémodialyse, mise à jour 2006. Am J Kidney Dis 2006 ; 48 Suppl 1 : S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG et al. Traitement d'hémodialyse bihebdomadaire et progressif pour l'initiation d'un traitement de remplacement rénal. Am J Kidney Dis 2014 ; 64 : 181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J et al. Un essai contrôlé randomisé de faisabilité multicentrique pour évaluer l'impact de l'initiation progressive par rapport à l'initiation conventionnelle de l'hémodialyse sur la fonction rénale résiduelle. Rein Int 2022 ; 101 : 615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR et al. Hémodialyse deux fois par semaine avec pharmacothérapie adjuvante et transition vers une hémodialyse trois fois par semaine : une étude pilote. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.