Tweemaal versus driemaal per week incidentele hemodialyse bij oudere patiënten

Nierziekte in het eindstadium (ESKD) vormt een substantiële uitdaging voor de volksgezondheid, waarbij het aantal patiënten dat nierfunctievervangende therapie (RRT) nodig heeft in 2010 wereldwijd 2,61 miljoen bedraagt ​​en in 2030 naar verwachting zal stijgen tot 5,43 miljoen [1,2]. In Korea is de incidentie van hemodialyse (HD) ook geleidelijk toegenomen. De toename van de ZvH-incidentie in Zuid-Korea houdt aanzienlijk verband met de vergrijzing van de bevolking. Korea is een van de snelst vergrijzende landen ter wereld en de leeftijd van dialysepatiënten neemt ook toe: ruim de helft is ouder dan 60 jaar [2,3].

De ZvH heeft potentiële voordelen ten opzichte van conservatief beleid of peritoneale dialyse bij oudere volwassenen [3,4], maar er zijn nog geen richtlijnen opgesteld voor optimale ZvH voor ouderen [5]. Normaal gesproken krijgen patiënten drie keer per week de ZvH, waarbij slechts een klein deel van de patiënten minder vaak dialyse krijgt [6]. Bij oudere volwassenen met ESKD moet echter rekening worden gehouden met mogelijke nadelen zoals hemodynamische stress, problemen met de vasculaire toegang, bloedingen, vallen en economische kosten.

Bij oudere patiënten is het vaak moeilijk om een ​​driewekelijks ZvH-schema aan te houden vanwege de aanwezigheid van andere medische aandoeningen en de uitdagingen van kwetsbaarheid. Bij oudere patiënten zijn de resultaten zelfs na het begin van de ZvH slecht. Uit een onderzoek van Santos et al. toonden een meer dan tweevoudig verhoogd risico op sterfte na 6 maanden aan bij patiënten ouder dan 75 jaar vergeleken met patiënten jonger dan 75 jaar [7]. Een ander onderzoek met behulp van gegevens uit het Japanse Nationale Dialyseregister onthulde een sterftecijfer van 30% bij mensen ouder dan 80 jaar binnen 1 jaar na het begin van de ZvH, waarbij kwetsbaarheid een van de belangrijkste factoren is die verband houdt met vroege sterfte na het begin van de ZvH [8]. Overmatige HD bij oudere patiënten kan leiden tot ondervoeding, lage bloeddruk tijdens dialyse, slechte kwaliteit van leven, depressie en stress als gevolg van fysieke en temporele activiteitsbeperking [9]. Het verhoogde risico op vallen bij ZvH-patiënten is ook een ernstig probleem [10].

Bij een stapsgewijze start van de ZvH wordt gestart met een lagere intensiteit dan de standaard 4 uur, driemaal per week, en wordt de frequentie en duur van de dialyse geleidelijk verhoogd naarmate de nierfunctie afneemt [11]. De beslissing om patiënten incrementele HD te laten starten kan worden genomen op basis van klinische parameters zoals urinevolume of resterende nierfunctie, sociaal-economische factoren zoals financiële beperkingen of verzekeringsdekking, of een gebrek aan beschikbaarheid van dialysediensten. De huidige richtlijnen bevelen aan dat dialyse tweemaal per week wordt uitgevoerd bij patiënten met een nierureumklaring groter dan 3 ml/min/1,73m2 of een urineproductie van meer dan 0,5 liter per dag [12,13].

Een systemische review en meta-analyse lieten geen verschil zien in mortaliteit, ziekenhuisopnames of kwaliteit van leven tussen patiënten die incrementele en conventionele HD kregen, met een verbeterd behoud van de resterende nierfunctie en een verlaging van de dialysekosten bij incrementele HD [11]. Eén gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) liet geen verschil zien in episoden van vochtoverbelasting of hyperkaliëmie, maar wel een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij incrementele HD [14]. Een ander onderzoek toonde een lager aantal ziekenhuisopnames aan bij incrementele HD vergeleken met conventionele dialyse [15]. Deze onderzoeken tonen de noodzaak aan van een grote RCT waarin incrementele en conventionele ZvH worden vergeleken [14,15].

De huidige onderzoeken leveren echter geen sluitend bewijs over de voordelen en risico’s van toenemende ZvH bij oudere patiënten. Daarom voeren de onderzoekers een pragmatische RCT uit om te bepalen of het starten van nierfunctievervangende therapie met tweemaal per week HD het aantal ziekenhuisopnames verlaagt in vergelijking met conventionele driemaal per week HD bij oudere volwassenen met ESKD.

Proefopzet De PRIDE-studie is ontworpen als een pragmatische RCT waarin het effect van het starten van tweemaal per week hemodialyse met een incrementele aanpak vergeleken met driemaal per week HD op het aantal ziekenhuisopnames bij oudere ESKD-patiënten met RKF wordt vergeleken. In totaal zullen 428 deelnemers worden gerekruteerd uit 18 academische dialysecentra in Korea. Deelnemers krijgen de flexibiliteit om indien nodig over te stappen naar andere dialysecentra. De beslissing om de dialysefrequentie te verhogen wordt genomen door de behandelende artsen.

Hypothese Onze belangrijkste hypothese is dat tweemaal per week HD, wanneer voorgeschreven aan oudere volwassenen met RKF, het aantal ziekenhuisopnames zal verlagen vergeleken met driemaal per week HD.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Wereldwijde toegang tot behandeling voor nierziekte in het eindstadium: een systematische review. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al. Trends in epidemiologische kenmerken van nierziekte in het eindstadium uit het Korean Renal Data System (KORDS) uit 2019. Nieronderzoek Clin Praktijk 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, et al. Trends in de incidentie en prevalentie van nierziekte in het eindstadium met hemodialyse in de gehele Koreaanse bevolking: een landelijk bevolkingsonderzoek. Geneeskunde (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Vergelijkende overleving onder oudere volwassenen met gevorderde nierziekte, conservatief beheerd versus dialyse. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Bruin EA. Conventionele dialyse bij ouderen: hoe soepel moeten onze richtlijnen zijn? Semin wijzerplaat 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et al. Tweemaal per week hemodialyse in China: frequentie, geassocieerde patiënt- en behandelingskenmerken en kwaliteit van leven in de studie China Dialysis Outcomes and Practice Patterns. Nephrol-wijzerplaattransplantatie 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et al. Voorspellen van de sterfte na zes maanden bij incidentele oudere dialysepatiënten: een eenvoudige prognostische score. Nierbloedpersonderzoek 2020; 45: 38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. Vroege sterfte was sterk en sterk geassocieerd met de functionele status bij incidentele Japanse hemodialysepatiënten: een cohortstudie van het grote nationale dialyseregister. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et al. Dialyse en ouderen: een onderschat probleem. Nierbloedpersonderzoek 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC, et al. Risico op ernstige valpartijen tussen hemodialyse- en peritoneale dialysepatiënten: een landelijk populatiegebaseerd cohortonderzoek. Sci Rep 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Impact van stapsgewijze start van hemodialyse op mortaliteit: een systematische review en meta-analyse. Nefrol-wijzerplaattransplantatie 2023;38:435-446.
12. Werkzaamheden inzake de adequaatheid van hemodialyse G. Klinische praktijkrichtlijnen voor de adequaatheid van hemodialyse, update 2006. Am J Nier Dis 2006;48 Supplement 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et al. Tweewekelijkse en oplopende hemodialysebehandeling voor het starten van een niervervangende therapie. Am J Nier Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. Een gerandomiseerde, gecontroleerde haalbaarheidsstudie in meerdere centra om de impact van incrementele versus conventionele start van hemodialyse op de resterende nierfunctie te beoordelen. Nier Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et al. Tweemaal per week hemodialyse met adjuvante farmacotherapie en overgang naar driemaal per week hemodialyse: een pilotstudie. Am J Nier Dis 2022;80:227-240 e221.