Kaksi vs. kolme kertaa viikossa tapahtuva hemodialyysi iäkkäillä potilailla

Loppuvaiheen munuaissairaus (ESKD) on merkittävä kansanterveyshaaste, sillä munuaiskorvaushoitoa (RRT) tarvitsevien potilaiden määrä nousi maailmanlaajuisesti 2,61 miljoonaan vuonna 2010 ja ennustetaan kasvavan 5,43 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä [1,2]. Koreassa hemodialyysin (HD) ilmaantuvuus on myös vähitellen lisääntynyt. HD:n ilmaantuvuuden lisääntyminen Etelä-Koreassa liittyy merkittävästi väestön ikääntymiseen. Korea on yksi nopeimmin ikääntyvistä maista maailmassa, ja myös dialyysipotilaiden ikä on nousussa, sillä yli puolet on yli 60-vuotiaita [2,3].

HD:llä on potentiaalisia etuja verrattuna konservatiiviseen hoitoon tai peritoneaalidialyysiin iäkkäillä aikuisilla [3,4], mutta ikääntyneiden optimaalisen HD:n suuntaviivoja ei ole vielä vahvistettu [5]. Tyypillisesti potilaat saavat HD:tä kolme kertaa viikossa, ja vain pieni osa potilaista saa harvemmin dialyysihoitoa [6]. Kuitenkin mahdolliset haitat, kuten hemodynaaminen stressi, verisuoniongelmat, verenvuoto, kaatumiset ja taloudelliset kustannukset, tulee ottaa huomioon iäkkäillä aikuisilla, joilla on ESKD.

Iäkkäillä potilailla on usein vaikea ylläpitää kolmen viikon välein tehtävää HD-aikataulua muiden sairauksien ja heikkouden aiheuttamien haasteiden vuoksi. Iäkkäät potilaat ovat osoittaneet huonoja tuloksia jopa HD:n aloittamisen jälkeen. Santos et al. osoitti yli kaksinkertaisen lisääntyneen kuolleisuuden riskin kuuden kuukauden kohdalla yli 75-vuotiailla potilailla verrattuna alle 75-vuotiaisiin [7]. Toinen tutkimus, jossa käytettiin Japanin kansallisen dialyysirekisterin tietoja, paljasti yli 80-vuotiaiden kuolleisuuden 30 prosentin vuoden sisällä HD:n aloittamisesta, ja heikkous on yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka liittyvät varhaiseen kuolemaan HD:n aloittamisen jälkeen [8]. Liiallinen HD voi iäkkäillä potilailla johtaa aliravitsemukseen, matalaan verenpaineeseen dialyysin aikana, huonoon elämänlaatuun, masennukseen ja stressiin, joka johtuu fyysisen ja ajallisen aktiivisuuden rajoituksista [9]. HD-potilaiden lisääntynyt kaatumisriski on myös vakava ongelma [10].

HD:n asteittainen aloitus sisältää HD:n aloittamisen alhaisemmalla intensiteetillä kuin normaali 4 tuntia kolmesti viikossa ja dialyysin tiheyden ja keston asteittainen lisääminen munuaisten toiminnan heikkeneessä [11]. Päätös potilaiden inkrementaalisen HD-hoidon aloittamisesta voidaan tehdä kliinisten parametrien, kuten virtsan määrän tai munuaisten jäännöstoiminnan, sosioekonomisten tekijöiden, kuten taloudellisten rajoitusten tai vakuutusturvan, tai dialyysipalvelujen puutteen perusteella. Nykyiset ohjeet suosittelevat, että dialyysi suoritetaan kahdesti viikossa potilaille, joiden munuaisurean puhdistuma on yli 3 ml/min/1,73 m2 tai yli 0,5 litraa virtsaa päivässä [12,13].

Systeeminen tarkastelu ja meta-analyysi eivät osoittaneet eroa kuolleisuudessa, sairaalahoitomäärissä tai elämänlaadussa inkrementaalista ja tavanomaista HD:tä saaneiden potilaiden välillä, ja munuaistoiminnan jäännöstoiminta säilyi paremmin ja dialyysikustannukset pienenivät inkrementaalisen HD:n myötä [11]. Yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) ei osoittanut eroa nesteylikuormituksen tai hyperkalemian jaksoissa, mutta lisääntynyt hyperkalemian riski inkrementaalisen HD:n yhteydessä [14]. Toinen tutkimus osoitti pienempää sairaalahoitoa inkrementaalisessa HD:ssä verrattuna tavanomaiseen dialyysihoitoon [15]. Nämä tutkimukset osoittavat suuren RCT:n tarpeen, jossa verrataan inkrementaalista ja tavanomaista HD:tä [14,15].

Nykyiset tutkimukset eivät kuitenkaan tarjoa ratkaisevaa näyttöä lisääntyvän HD:n hyödyistä ja riskeistä iäkkäillä potilailla. Siksi tutkijat suorittavat käytännöllistä RCT:tä selvittääkseen, vähentääkö munuaiskorvaushoidon aloittaminen kahdesti viikossa tapahtuvalla HD:llä sairaalahoitoa verrattuna tavanomaiseen kolmesti viikossa tapahtuvaan HD:hen vanhemmilla aikuisilla, joilla on ESKD.

Kokeilun suunnittelu PRIDE-tutkimus on suunniteltu käytännölliseksi RCT-tutkimukseksi, jossa verrataan kahdesti viikossa tehtävän hemodialyysin aloittamisen vaikutusta inkrementaaliseen lähestymistapaan verrattuna kolmen viikon välein suoritettavaan HD:hen sairaalahoitoon iäkkäillä ESKD-potilailla, joilla on RKF. Yhteensä 428 osallistujaa rekrytoidaan 18 akateemisesta dialyysikeskuksesta Koreasta. Osallistujat voivat tarvittaessa siirtyä muihin dialyysikeskuksiin. Päätöksen dialyysitiheyden lisäämisestä tekevät hoitavat lääkärit.

Hypoteesi Päähypoteesimme on, että kahdesti viikossa annettava HD-hoito, kun sitä määrätään vanhemmille aikuisille, joilla on RKF, vähentää sairaalahoitoa verrattuna kolmen viikon välein tapahtuvaan HD:hen.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et ai. Maailmanlaajuinen pääsy loppuvaiheen munuaissairauden hoitoon: järjestelmällinen katsaus. Lancet 2015; 385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et ai. Loppuvaiheen munuaissairauden epidemiologisten ominaisuuksien trendit 2019 Korean Renal Data Systemistä (KORDS). Kidney Res Clin Pract 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, et ai. Trendit loppuvaiheen munuaissairauden ilmaantuvuudessa ja esiintyvyydessä hemodialyysillä koko Korean väestössä: valtakunnallinen väestöpohjainen tutkimus. Lääketiede (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Vertaileva eloonjääminen vanhemmilla aikuisilla, joilla on pitkälle edennyt munuaistauti hoidettu konservatiivisesti verrattuna dialyysihoitoon. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Perinteinen dialyysi vanhuksilla: Kuinka lempeitä ohjeidemme tulisi olla? Semin Dial 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et ai. Kaksi kertaa viikoittainen hemodialyysi Kiinassa: esiintymistiheys, siihen liittyvät potilaan ja hoidon ominaisuudet ja elämänlaatu Kiinan dialyysituloksia ja -käytäntöjä koskevassa tutkimuksessa. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et ai. Iäkkäiden dialyysipotilaiden kuuden kuukauden kuolleisuuden ennustaminen: yksinkertainen ennustepiste. Kidney Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et ai. Varhainen kuolleisuus liittyi voimakkaasti ja vahvasti toiminnalliseen tilaan japanilaisissa hemodialyysipotilaissa: kohorttitutkimus suuresta kansallisesta dialyysirekisteristä. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et ai. Dialyysi ja vanhukset: aliarvioitu ongelma. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC, et ai. Hemodialyysi- ja peritoneaalidialyysipotilaiden välisen vakavan putoamisen riski: Valtakunnallinen väestöpohjainen kohorttitutkimus. Sci Rep 2020; 10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Inkrementaalisen hemodialyysin aloittamisen vaikutus kuolleisuuteen: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Nephrol Dial Transplant 2023;38:435-446.
12. Hemodialyysin riittävyyttä koskeva työ G. Hemodialyysin riittävyyden kliiniset käytännön ohjeet, päivitys 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et ai. Kahdesti viikossa ja asteittainen hemodialyysihoito munuaiskorvaushoidon aloittamiseksi. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et ai. Satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus, jossa arvioidaan hemodialyysin asteittaisen ja tavanomaisen aloittamisen vaikutusta munuaisten jäännöstoimintaan. Kidney Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et ai. Kahdesti viikossa suoritettava hemodialyysi adjuvanttifarmakoterapialla ja siirtyminen kolmen kerran viikossa tehtävään hemodialyysiin: pilottitutkimus. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.