Hæmodialyse to gange vs tre gange om ugen hos ældre patienter

Endstage nyresygdom (ESKD) udgør en væsentlig folkesundhedsudfordring, hvor antallet af patienter, der har behov for nyreudskiftningsterapi (RRT) globalt nåede 2,61 millioner i 2010 og forventes at stige til 5,43 millioner i 2030 [1,2]. I Korea er forekomsten af ​​hæmodialyse (HD) også gradvist stigende. Stigningen i HS-forekomsten i Sydkorea er signifikant forbundet med den aldrende befolkning. Korea er et af de hurtigst aldrende lande i verden, og alderen for dialysepatienter stiger også, med mere end halvdelen over 60 år [2,3].

HD har potentielle fordele i forhold til konservativ behandling eller peritonealdialyse hos ældre voksne [3,4], men retningslinjer for optimal HD for ældre er endnu ikke fastlagt [5]. Typisk får patienter HS tre gange om ugen, hvor kun en lille del af patienterne får sjældnere dialyse [6]. Imidlertid bør potentielle ulemper såsom hæmodynamisk stress, vaskulære adgangsproblemer, blødning, fald og økonomiske omkostninger overvejes hos ældre voksne med ESKD.

Hos ældre patienter er det ofte vanskeligt at opretholde et HS-skema tre gange om ugen på grund af tilstedeværelsen af ​​andre medicinske tilstande og udfordringerne med skrøbelighed. Ældre patienter har vist dårligt resultat, selv efter påbegyndelse af HS. En undersøgelse af Santos et al. viste en mere end dobbelt øget risiko for dødelighed efter 6 måneder hos patienter ældre end 75 år sammenlignet med dem yngre end 75 [7]. En anden undersøgelse, der brugte japanske nationale dialyseregisterdata, afslørede en dødelighed på 30 % hos personer over 80 år inden for 1 år efter initiering af HS, hvor skrøbelighed er en af ​​de vigtigste faktorer forbundet med tidlig død efter initiering af HS [8]. Overdreven HD hos ældre patienter kan føre til underernæring, lavt blodtryk under dialyse, dårlig livskvalitet, depression og stress på grund af fysisk og tidsmæssig aktivitetsbegrænsning [9]. Den øgede risiko for fald hos HS-patienter er også et alvorligt problem [10].

Inkrementel påbegyndelse af HD involverer start af HD ved en lavere intensitet end standard 4 timer tre gange om ugen og gradvist at øge hyppigheden og varigheden af ​​dialyse, efterhånden som nyrefunktionen falder [11]. Beslutningen om at indlede patienter med inkrementel HS kan træffes på baggrund af kliniske parametre som urinvolumen eller resterende nyrefunktion, socioøkonomiske faktorer som økonomiske begrænsninger eller forsikringsdækning eller manglende tilgængelighed af dialysetjenester. Nuværende retningslinjer anbefaler, at der udføres dialyse to gange om ugen hos patienter med en nyre-urinstofclearance på mere end 3 ml/min/1,73 m2 eller en urinproduktion på over 0,5 liter om dagen [12,13].

En systemisk gennemgang og meta-analyse viste ingen forskel i dødelighed, hospitalsindlæggelsesrater eller livskvalitet mellem patienter, der modtog inkrementel og konventionel HS, med forbedret bevarelse af resterende nyrefunktion og en reduktion i dialyseomkostninger med inkrementel HS [11]. Et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) viste ingen forskel i episoder med væskeoverbelastning eller hyperkaliæmi, men en øget risiko for hyperkaliæmi med inkrementel HD [14]. En anden undersøgelse viste lavere indlæggelsesrate ved inkrementel HS sammenlignet med konventionel dialyse [15]. Disse undersøgelser viser behovet for en stor RCT, der sammenligner inkrementel og konventionel HD [14,15].

Nuværende undersøgelser giver dog ikke afgørende bevis for fordele og risici ved inkrementel HS hos ældre patienter. Derfor udfører efterforskerne en pragmatisk RCT for at afgøre, om initiering af nyreerstatningsterapi med HS to gange om ugen reducerer hospitalsindlæggelsesraten sammenlignet med konventionel HS tre gange om ugen hos ældre voksne med ESKD.

Forsøgsdesign PRIDE-forsøg er designet som en pragmatisk RCT, der sammenligner effekten af ​​initiering af hæmodialyse to gange om ugen med en trinvis tilgang sammenlignet med tre gange om ugen HD på indlæggelsesrater hos ældre ESKD-patienter med RKF. I alt 428 deltagere vil blive rekrutteret fra 18 akademiske dialysecentre i Korea. Deltagerne vil have fleksibiliteten til at overføre til andre dialysecentre efter behov. Beslutningen om at øge dialysefrekvensen vil blive truffet af de behandlende læger.

Hypotese Vores hovedhypotese er, at HS to gange ugentlig, når det ordineres til ældre voksne med RKF, vil reducere indlæggelsesraten sammenlignet med HS 3 gange ugentlig.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Verdensomspændende adgang til behandling for nyresygdom i slutstadiet: en systematisk gennemgang. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al. Tendenser i epidemiologiske karakteristika for nyresygdom i slutstadiet fra 2019 Korean Renal Data System (KORDS). Kidney Res Clin Practice 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, et al. Tendenser i forekomsten og forekomsten af ​​nyresygdom i slutstadiet med hæmodialyse i hele koreanske befolkning: En landsdækkende befolkningsbaseret undersøgelse. Medicin (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Sammenlignende overlevelse blandt ældre voksne med avanceret nyresygdom administreret konservativt versus med dialyse. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Konventionel dialyse hos ældre: Hvor milde skal vores retningslinjer være? Seminopkald 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et al. To gange ugentlig hæmodialyse i Kina: hyppighed, associerede patient- og behandlingskarakteristika og livskvalitet i undersøgelsen af ​​dialyseresultater og praksismønstre i Kina. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et al. Forudsigelse af 6-måneders dødelighed i hændelse af ældre dialysepatienter: En simpel prognostisk score. Nyre Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. Tidlig dødelighed var stærkt og stærkt associeret med funktionel status hos hændelige japanske hæmodialysepatienter: En kohorteundersøgelse af det store nationale dialyseregister. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et al. Dialyse og ældre: et undervurderet problem. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC, et al. Risiko for alvorlige fald mellem hæmodialyse- og peritonealdialysepatienter: en landsdækkende befolkningsbaseret kohorteundersøgelse. Sci Rep 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Indvirkning af inkrementel initiering af hæmodialyse på dødelighed: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Nephrol Dial Transplant 2023;38:435-446.
12. Hæmodialyse tilstrækkeligt arbejde G. Klinisk praksis retningslinjer for hæmodialyse tilstrækkelighed, opdatering 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et al. To gange ugentlig og inkrementel hæmodialysebehandling til påbegyndelse af nyreudskiftningsterapi. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. Et randomiseret kontrolleret multicenter-gennemførlighedsstudie for at vurdere virkningen af ​​inkrementel versus konventionel initiering af hæmodialyse på resterende nyrefunktion. Nyre Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et al. To gange ugentlig hæmodialyse med adjuverende farmakoterapi og overgang til tre gange ugentlig hæmodialyse: en pilotundersøgelse. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.