Hemodiálisis dos veces o tres veces por semana en pacientes de edad avanzada

La enfermedad renal terminal (ERT) plantea un importante desafío para la salud pública: el número de pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (TRR) en todo el mundo alcanzó los 2,61 millones en 2010 y se prevé que aumente a 5,43 millones en 2030 [1,2]. En Corea, la incidencia de la hemodiálisis (HD) también ha ido aumentando gradualmente. El aumento de la incidencia de la EH en Corea del Sur está significativamente relacionado con el envejecimiento de la población. Corea es uno de los países que envejece más rápidamente del mundo y la edad de los pacientes en diálisis también está aumentando: más de la mitad tiene más de 60 años [2,3].

La HD tiene ventajas potenciales sobre el tratamiento conservador o la diálisis peritoneal en adultos mayores [3,4]; sin embargo, aún no se han establecido pautas para una HD óptima para los ancianos [5]. Normalmente, los pacientes reciben HD tres veces por semana, y sólo una pequeña proporción de pacientes recibe diálisis con menos frecuencia [6]. Sin embargo, se deben considerar posibles desventajas como estrés hemodinámico, problemas de acceso vascular, sangrado, caídas y costo económico en adultos mayores con ERT.

En pacientes de edad avanzada, a menudo resulta difícil mantener un programa de HD tres veces por semana debido a la presencia de otras afecciones médicas y los desafíos de la fragilidad. Los pacientes de edad avanzada han mostrado malos resultados incluso después del inicio de la HD. Un estudio de Santos et al. demostró un riesgo de mortalidad más del doble a los 6 meses en pacientes mayores de 75 años en comparación con aquellos menores de 75 años [7]. Otro estudio que utilizó datos del Registro Nacional de Diálisis japonés reveló una tasa de mortalidad del 30% en personas mayores de 80 años dentro del año posterior al inicio de la HD, siendo la fragilidad uno de los factores más importantes asociados con la muerte prematura después del inicio de la HD [8]. El exceso de HD en pacientes de edad avanzada puede provocar desnutrición, presión arterial baja durante la diálisis, mala calidad de vida, depresión y estrés debido a la restricción de la actividad física y temporal [9]. El mayor riesgo de caídas en pacientes en HD también es un problema grave [10].

El inicio incremental de la HD implica comenzar la HD a una intensidad más baja que las 4 horas estándar tres veces por semana y aumentar gradualmente la frecuencia y duración de la diálisis a medida que la función renal disminuye [11]. La decisión de iniciar a los pacientes en HD incremental se puede tomar en función de parámetros clínicos como el volumen de orina o la función renal residual, factores socioeconómicos como limitaciones financieras o cobertura de seguro, o falta de disponibilidad de servicios de diálisis. Las directrices actuales recomiendan realizar diálisis dos veces por semana en pacientes con un aclaramiento de urea renal superior a 3 ml/min/1,73 m2. o una producción de orina superior a 0,5 litros por día [12,13].

Una revisión sistémica y un metanálisis no mostraron diferencias en la mortalidad, las tasas de hospitalización o la calidad de vida entre los pacientes que recibieron HD incremental y convencional, con una mejor preservación de la función renal residual y una reducción en el costo de la diálisis con HD incremental [11]. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) no mostró diferencias en los episodios de sobrecarga de líquidos o hiperpotasemia, pero sí un mayor riesgo de hiperpotasemia con HD incremental [14]. Otro estudio mostró una menor tasa de hospitalización en HD incremental en comparación con la diálisis convencional [15]. Estos estudios demuestran la necesidad de un ECA grande que compare la HD incremental y la convencional [14,15].

Sin embargo, los estudios actuales no proporcionan evidencia concluyente sobre los beneficios y riesgos de la HD incremental en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, los investigadores están realizando un ECA pragmático para determinar si el inicio de la terapia de reemplazo renal con HD dos veces por semana reduce las tasas de hospitalización en comparación con la HD convencional tres veces por semana en adultos mayores con ESKD.

Diseño del ensayo El ensayo PRIDE está diseñado como un ECA pragmático que compara el efecto de iniciar hemodiálisis dos veces por semana con un enfoque incremental en comparación con HD tres veces por semana sobre las tasas de hospitalización en pacientes ancianos con ESKD y RKF. Se reclutará un total de 428 participantes de 18 centros académicos de diálisis en Corea. Los participantes tendrán la flexibilidad de transferirse a otros centros de diálisis según sea necesario. La decisión de aumentar la frecuencia de la diálisis la tomarán los médicos tratantes.

Hipótesis Nuestra principal hipótesis es que la HD dos veces por semana, cuando se prescribe a adultos mayores con RKF, reducirá las tasas de hospitalización en comparación con la HD tres veces por semana.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Acceso mundial al tratamiento para la enfermedad renal terminal: una revisión sistemática. Lanceta 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al. Tendencias en las características epidemiológicas de la enfermedad renal terminal del Sistema Coreano de Datos Renales (KORDS) de 2019. Kidney Res Clin Pract 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR, et al. Tendencias en la incidencia y prevalencia de la enfermedad renal terminal con hemodiálisis en toda la población coreana: un estudio poblacional a nivel nacional. Medicina (Baltimore) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Supervivencia comparada entre adultos mayores con enfermedad renal avanzada tratada de forma conservadora versus diálisis. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Brown EA. Diálisis convencional en ancianos: ¿Cuán indulgentes deberían ser nuestras directrices? Semin Dial 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et al. Hemodiálisis dos veces por semana en China: frecuencia, características asociadas del paciente y del tratamiento y calidad de vida en el estudio de patrones de práctica y resultados de diálisis de China. Trasplante de Nephrol Dial 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et al. Predicción de la mortalidad a 6 meses en pacientes ancianos en diálisis: una puntuación de pronóstico simple. Kidney Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. La mortalidad temprana estuvo alta y fuertemente asociada con el estado funcional en pacientes japoneses en hemodiálisis: un estudio de cohorte del gran registro nacional de diálisis. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et al. Diálisis y personas mayores: un problema subestimado. Kidney Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC, et al. Riesgo de caídas graves entre pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal: un estudio de cohorte poblacional a nivel nacional. Representante de ciencia 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Impacto del inicio incremental de la hemodiálisis en la mortalidad: una revisión sistemática y un metanálisis. Trasplante de Nephrol Dial 2023;38:435-446.
12. Trabajo de adecuación de la hemodiálisis G. Guías de práctica clínica para la adecuación de la hemodiálisis, actualización de 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et al. Tratamiento de hemodiálisis incremental y dos veces por semana para el inicio de la terapia de reemplazo renal. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. Un ensayo controlado aleatorio de viabilidad multicéntrico para evaluar el impacto del inicio incremental versus convencional de la hemodiálisis sobre la función renal residual. Kidney Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et al. Hemodiálisis dos veces por semana con farmacoterapia adyuvante y transición a hemodiálisis tres veces por semana: un estudio piloto. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.