Emodialisi due volte o tre volte alla settimana nei pazienti anziani

La malattia renale allo stadio terminale (ESKD) rappresenta una sfida sostanziale per la salute pubblica, con il numero di pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale (RRT) che a livello globale ha raggiunto 2,61 milioni nel 2010 e si prevede che aumenterà fino a 5,43 milioni entro il 2030 [1,2]. Anche in Corea l’incidenza dell’emodialisi (HD) è in graduale aumento. L’aumento dell’incidenza della MH in Corea del Sud è significativamente legato all’invecchiamento della popolazione. La Corea è uno dei paesi che invecchiano più rapidamente al mondo e anche l’età dei pazienti in dialisi è in aumento, con oltre la metà di età superiore ai 60 anni [2,3].

L’HD presenta potenziali vantaggi rispetto alla gestione conservativa o alla dialisi peritoneale negli anziani [3,4], tuttavia, non sono state ancora stabilite linee guida per l’HD ottimale per gli anziani [5]. Tipicamente, i pazienti ricevono HD tre volte a settimana, e solo una piccola percentuale di pazienti riceve dialisi meno frequentemente [6]. Tuttavia, negli anziani con ESKD dovrebbero essere considerati potenziali svantaggi come stress emodinamico, problemi di accesso vascolare, sanguinamento, cadute e costi economici.

Nei pazienti anziani, è spesso difficile mantenere un programma di HD tre volte alla settimana a causa della presenza di altre condizioni mediche e dei problemi legati alla fragilità. I pazienti anziani hanno mostrato scarsi risultati anche dopo l'inizio della MH. Uno studio di Santos et al. hanno dimostrato un rischio più che doppio di mortalità a 6 mesi nei pazienti di età superiore a 75 anni rispetto a quelli di età inferiore a 75 anni [7]. Un altro studio che ha utilizzato i dati del Registro nazionale giapponese della dialisi ha rivelato un tasso di mortalità del 30% nei soggetti di età superiore a 80 anni entro 1 anno dall’inizio della HD, con la fragilità che è uno dei fattori più importanti associati alla morte prematura dopo l’inizio della HD [8]. Un’eccessiva HD nei pazienti anziani può portare a malnutrizione, bassa pressione sanguigna durante la dialisi, scarsa qualità della vita, depressione e stress dovuto alla limitazione dell’attività fisica e temporale [9]. Anche l’aumento del rischio di cadute nei pazienti con MH è un problema serio [10].

L’inizio incrementale della MH prevede l’inizio della MH con un’intensità inferiore rispetto alle 4 ore standard tre volte a settimana e l’aumento graduale della frequenza e della durata della dialisi man mano che la funzionalità renale diminuisce [11]. La decisione di avviare i pazienti all’HD incrementale può essere presa sulla base di parametri clinici come il volume delle urine o la funzionalità renale residua, fattori socio-economici come limitazioni finanziarie o copertura assicurativa, o la mancanza di disponibilità di servizi di dialisi. Le attuali linee guida raccomandano di eseguire la dialisi due volte a settimana nei pazienti con clearance dell’urea renale superiore a 3 ml/min/1,73 m2 o una produzione di urina superiore a 0,5 litri al giorno [12,13].

Una revisione sistematica e una meta-analisi non hanno mostrato differenze nella mortalità, nei tassi di ospedalizzazione o nella qualità della vita tra i pazienti che ricevevano HD incrementale e convenzionale, con una migliore conservazione della funzione renale residua e una riduzione dei costi di dialisi con HD incrementale [11]. Uno studio randomizzato e controllato (RCT) non ha mostrato differenze negli episodi di sovraccarico di liquidi o iperkaliemia, ma un aumento del rischio di iperkaliemia con HD incrementale [14]. Un altro studio ha mostrato un tasso di ospedalizzazione inferiore nell’HD incrementale rispetto alla dialisi convenzionale [15]. Questi studi dimostrano la necessità di un ampio RCT che confronti l'HD incrementale e convenzionale [14,15].

Tuttavia, gli studi attuali non forniscono prove conclusive sui benefici e sui rischi dell’HD incrementale nei pazienti anziani. Pertanto, i ricercatori stanno conducendo un RCT pragmatico per determinare se l’inizio della terapia sostitutiva renale con HD due volte a settimana riduce i tassi di ospedalizzazione rispetto alla convenzionale HD tre volte a settimana negli anziani con ESKD.

Disegno dello studio Lo studio PRIDE è concepito come un RCT pragmatico che confronta l'effetto dell'avvio dell'emodialisi due volte a settimana con un approccio incrementale rispetto all'HD tre volte a settimana sui tassi di ospedalizzazione nei pazienti anziani con ESKD con RKF. Un totale di 428 partecipanti saranno reclutati da 18 centri di dialisi accademici in Corea. I partecipanti avranno la flessibilità di trasferirsi ad altri centri di dialisi secondo necessità. La decisione di aumentare la frequenza della dialisi sarà presa dai medici curanti.

Ipotesi La nostra ipotesi principale è che la HD bisettimanale, quando prescritta agli anziani con RKF, ridurrà i tassi di ospedalizzazione rispetto alla HD tre volte settimanale.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Accesso mondiale al trattamento per la malattia renale allo stadio terminale: una revisione sistematica. Lancet 2015;385:1975-1982.
2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al. Tendenze delle caratteristiche epidemiologiche della malattia renale allo stadio terminale dal Korea Renal Data System (KORDS) del 2019. Rene Res Clin Pract 2021;40:52-61.
3. Choi HS, Han KD, Oh TR et al. Tendenze nell'incidenza e nella prevalenza della malattia renale allo stadio terminale con emodialisi nell'intera popolazione coreana: uno studio nazionale basato sulla popolazione. Medicina (Baltimora) 2021;100:e25293.
4. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Sopravvivenza comparativa tra gli anziani con malattia renale avanzata gestita in modo conservativo rispetto a quelli con dialisi. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:633-640.
5. Corbett RW, Marrone EA. Dialisi convenzionale negli anziani: quanto dovrebbero essere indulgenti le nostre linee guida? Semin Dial 2018;31:607-611.
6. Bieber B, Qian J, Anand S, et al. Emodialisi due volte alla settimana in Cina: frequenza, caratteristiche associate del paziente e del trattamento e qualità della vita nello studio China Dialysis Outcomes and Practice Patterns. Trapianto di quadrante di Nephrol 2014;29:1770-1777.
7. Santos J, Oliveira P, Malheiro J, et al. Previsione della mortalità a 6 mesi nei pazienti anziani in dialisi: un semplice punteggio prognostico. Rene Blood Press Res 2020;45:38-50.
8. Yazawa M, Kido R, Ohira S, et al. La mortalità precoce era altamente e fortemente associata allo stato funzionale nei pazienti giapponesi in emodialisi: uno studio di coorte dell'ampio registro nazionale di dialisi. PLoS One 2016;11:e0156951.
9. Buemi M, Lacquaniti A, Bolignano D, et al. Dialisi e anziani: un problema sottovalutato. Rene Blood Press Res 2008;31:330-336.
10. Wang HH, Wu JL, Lee YC et al. Rischio di cadute gravi tra pazienti in emodialisi e dialisi peritoneale: uno studio di coorte basato sulla popolazione nazionale. Sci Rep 2020;10:7799.
11. Caton E, Sharma S, Vilar E, Farrington K. Impatto dell'inizio incrementale dell'emodialisi sulla mortalità: una revisione sistematica e una meta-analisi. Nephrol Dial Transplant 2023;38:435-446.
12. Lavoro sull'adeguatezza dell'emodialisi G. Linee guida di pratica clinica per l'adeguatezza dell'emodialisi, aggiornamento 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-90.
13. Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, et al. Trattamento di emodialisi incrementale e bisettimanale per l’inizio della terapia sostitutiva renale. Am J Kidney Dis 2014;64:181-186.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. Uno studio multicentrico randomizzato e controllato di fattibilità per valutare l’impatto dell’inizio dell’emodialisi incrementale rispetto a quello convenzionale sulla funzione renale residua. Kidney Int 2022;101:615-625.
15. Murea M, Patel A, Highland BR, et al. Emodialisi bisettimanale con farmacoterapia adiuvante e transizione all'emodialisi tre volte settimanale: uno studio pilota. Am J Kidney Dis 2022;80:227-240 e221.