Fertilita a těhotenství u pacientů s klasickou vrozenou adrenální hyperplazií (FERTI-HCS)

Klasická kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) je vzácná genetická endokrinní porucha. Jeho prevalence se pohybuje kolem 1/15 000. Je důsledkem nedostatku 21-hydroxylázy, adrenálního steroidogenního enzymu, který se účastní biosyntézy kortizolu a aldosteronu. Nedostatek enzymu v dráze steroideogeneze vede k deficitu kortizolu a aldosteronu různé závažnosti a k ​​akumulaci prekurzorů (17OHP a progesteronu), které jsou odkloněny k produkci androgenů (Testosteron a D4AD).

Existují dvě klinické formy klasické CAH: forma plýtvání solí a jednoduchá virilizující forma, v závislosti na stupni deficitu aldosteronu.

Klinickými příznaky jsou adrenální insuficience a hyperandrogenismus. Hyperandrogenismus se projevuje během života plodu a může být odpovědný za virilizaci zevního genitálu ženského plodu různé závažnosti.

Výzvou při zvládání tohoto stavu je najít správnou terapeutickou rovnováhu. Suplementace hydrokortizonem a fludrokortizonem musí být přizpůsobena ke kontrole nedostatečnosti nadledvin a omezení hyperandrogenismu. Musí to být dostatečné, aby se zabránilo epizodám akutní adrenální insuficience, ale ne nadměrné, aby se zabránilo komplikacím sekundárním k hyperkorticismu.

V dětství je tato rovnováha nezbytná pro růst a pubertální vývoj. Této rovnováhy je však obtížné dosáhnout a udržet ji v průběhu času.

V dospělosti je plodnost pacientů důležitou otázkou. Toto zůstává špatně pochopeno.

Teprve po zavedení suplementace kortizolem v léčbě CAH v 50. letech 20. století byla popsána první těhotenství. Od té doby je počet studovaných těhotenství kvůli vzácnosti patologie nízký a literatura má na toto téma jen malý přehled.

Tato patologie je již dlouho spojována s ženskou neplodností v důsledku mnoha faktorů: mimo jiné biologických, mechanických, psychologických a sexuálních. Biologický hyperandrogenismus může být zodpovědný za chronickou dysovulaci a může způsobit, že endometrium není vhodné pro embryonální implantaci. Překážkou sexuality u těchto pacientů může být virilizace zevního genitálu a možné komplikace operace pánve. Mají sexuální potíže, zejména při penetračním styku. Literatura také ukazuje, že většina těchto pacientů jsou svobodní a že jejich sexuální orientace je spíše homosexuální. Konečně, touha mít děti je u těchto pacientů méně rozšířená než u běžné populace.

První publikované studie o fertilitě pacientek s CAH prokázaly nižší míru otěhotnění než běžná populace, ale nezohlednily přání pacientky otěhotnět.

V roce 2009 Casteras et al poprvé prokázali na kohortě pacientek s CAH, že plodnost je zachována u pacientek s touhou otěhotnět.

Je třeba poznamenat, že plodnost pacientů s CAH se může ve Francii v příštích letech vyvíjet díky novému bioetickému zákonu odhlasovanému v roce 2021, který nyní umožňuje svobodným pacientům a pacientům v homosexuálních párech přístup k dárcovství mužských gamet.

O průběhu těhotenství u pacientek s CAH je navíc známo velmi málo. Dosud bylo studováno jen málo těhotenství.

Hormonální rovnováha během těhotenství je obtížné sledovat, vzhledem k absenci spolehlivých biologických tvůrců během tohoto období. V této souvislosti je komplikované znát vliv patologie a její rovnováhy na průběh těhotenství.

Poslední články publikované na téma těhotenských komplikací jsou rozporuplné. Někteří zjišťují zvýšené riziko těhotenské cukrovky. Jiní shledávají vyšší riziko infekce matky a plodu, nízkou hmotnost vzhledem ke gestačnímu věku nebo vrozené vývojové vady než u běžné populace. Diskutuje se o zvýšeném riziku potratu.

Na druhé straně jsou články jednomyslné ohledně nejčastějšího způsobu porodu v této populaci: v naprosté většině případů pacientky rodí císařským řezem, a to kvůli jejich anamnéze po operaci pánve.

V tomto kontextu si přejeme prostřednictvím této studie poukázat na plodnost a těhotenství u pacientek s klasickou CAH.