Fertilitet og graviditet hos patienter med klassisk medfødt binyrehyperplasi (FERTI-HCS)

Klassisk medfødt binyrehyperplasi (CAH) er en sjælden genetisk endokrin lidelse. Dens udbredelse er omkring 1/15.000. Det skyldes en mangel på 21-hydroxylase, et binyresteroidogent enzym involveret i biosyntesen af ​​cortisol og aldosteron. Enzymmangel i steroideogenesevejen fører til kortisol- og aldosteronmangel af varierende sværhedsgrad og til ophobning af prækursorer (17OHP og Progesteron), som omdirigeres til produktion af androgener (Testosteron og D4AD).

Der er to kliniske former for klassisk CAH: den saltspildende form og den simple viriliserende form, afhængigt af graden af ​​aldosteronmangel.

De kliniske tegn er binyrebarkinsufficiens og hyperandrogenisme. Hyperandrogenisme manifesterer sig under fosterlivet og kan være ansvarlig for virilisering af et kvindefosters ydre kønsorganer af varierende sværhedsgrad.

Udfordringen med at håndtere denne tilstand er at finde den rette terapeutiske balance. Hydrocortison- og fludrocortisontilskud skal tilpasses for at kontrollere binyrebarkinsufficiens og begrænse hyperandrogenisme. Det skal være tilstrækkeligt til at undgå episoder med akut binyrebarkinsufficiens, men ikke overdreven for at undgå komplikationer sekundære til hyperkorticisme.

I barndommen er denne balance nødvendig for vækst og pubertetsudvikling. Denne balance er dog svær at opnå og vedligeholde over tid.

I voksenalderen er patienternes fertilitet et vigtigt spørgsmål. Denne er stadig dårligt forstået.

Det var først efter indførelsen af ​​kortisoltilskud i behandlingen af ​​CAH i 1950'erne, at de første graviditeter blev beskrevet. Siden da, på grund af patologiens sjældenhed, har antallet af undersøgte graviditeter været lavt, og litteraturen har kun lidt bagklogskab om emnet.

Denne patologi har længe været forbundet med kvindelig infertilitet på grund af mange faktorer: biologiske, mekaniske, psykologiske og seksuelle, blandt andre. Biologisk hyperandrogenisme kan være ansvarlig for kronisk dysovulation og kan gøre endometriet uegnet til embryonal implantation. Viriliseringen af ​​de ydre kønsorganer og mulige komplikationer ved bækkenkirurgi kan være en hindring for seksualitet hos disse patienter. De oplever seksuelle vanskeligheder, især under penetrerende samleje. Litteraturen viser også, at størstedelen af ​​disse patienter er single, og at deres seksuelle orientering er mere tilbøjelig til at være homoseksuel. Endelig er ønsket om at få børn mindre udbredt hos disse patienter end i befolkningen generelt.

De første publicerede undersøgelser af CAH-patienters fertilitet viste en lavere graviditetsrate end den generelle befolkning, men tog ikke højde for patientens ønske om at blive gravid.

I 2009 demonstrerede Casteras et al for første gang i en kohorte af CAH-patienter, at frugtbarheden bevares hos patienter med et ønske om at blive gravid.

Det skal bemærkes, at fertiliteten hos patienter med CAH kan udvikle sig i de kommende år i Frankrig takket være den nye bioetiklov, der blev vedtaget i 2021, som nu giver ugifte patienter og patienter i homoseksuelle par adgang til mandlig kønscelledonation.

Desuden vides meget lidt om graviditetsforløbet hos patienter med CAH. Få graviditeter er blevet undersøgt til dato.

Hormonel balance under graviditet, hvis den er svær at overvåge, da der ikke er pålidelige biologiske producenter i denne periode. I denne sammenhæng er det kompliceret at kende patologiens indvirkning og dens balance på graviditetsforløbet.

De seneste artikler offentliggjort om emnet graviditetskomplikationer er modstridende. Nogle oplever en øget risiko for svangerskabsdiabetes. Andre finder en højere risiko for moder-føtal infektion, lav vægt for svangerskabsalderen eller medfødte misdannelser end i den almindelige befolkning. Den øgede risiko for abort diskuteres.

På den anden side er artiklerne enstemmige om den hyppigste leveringsmåde i denne population: i langt de fleste tilfælde føder patienter ved kejsersnit på grund af deres historie med bækkenkirurgi.

Det er i sammenhæng, at vi gennem denne undersøgelse ønsker at gøre opmærksom på fertilitet og graviditet hos patienter med klassisk CAH.