Vruchtbaarheid en zwangerschap bij patiënten met klassieke congenitale bijnierhyperplasie (FERTI-HCS)

Klassieke congenitale bijnierhyperplasie (CAH) is een zeldzame genetische endocriene aandoening. De prevalentie bedraagt ​​ongeveer 1/15.000. Het is het gevolg van een tekort aan 21-hydroxylase, een bijniersteroïdogeen enzym dat betrokken is bij de biosynthese van cortisol en aldosteron. Enzymdeficiëntie in de steroïdeogeneseroute leidt tot cortisol- en aldosterondeficiëntie van verschillende ernst, en tot de accumulatie van precursoren (17OHP en progesteron), die worden omgeleid naar de productie van androgenen (testosteron en D4AD).

Er zijn twee klinische vormen van klassieke CAH: de zoutverspillende vorm en de eenvoudige viriliserende vorm, afhankelijk van de mate van aldosterontekort.

De klinische symptomen zijn bijnierinsufficiëntie en hyperandrogenisme. Hyperandrogenisme manifesteert zich tijdens het leven van de foetus en kan verantwoordelijk zijn voor virilisatie van de uitwendige genitaliën van een vrouwelijke foetus, in verschillende ernst.

De uitdaging bij het beheersen van deze aandoening is het vinden van het juiste therapeutische evenwicht. De suppletie met hydrocortison en fludrocortison moet worden aangepast om de bijnierinsufficiëntie onder controle te houden en hyperandrogenisme te beperken. Het moet voldoende zijn om episoden van acute bijnierinsufficiëntie te voorkomen, maar niet excessief om complicaties als gevolg van hypercorticisme te voorkomen.

Tijdens de kindertijd is dit evenwicht noodzakelijk voor de groei en de puberale ontwikkeling. Dit evenwicht is echter moeilijk te bereiken en te behouden in de loop van de tijd.

Op volwassen leeftijd is de vruchtbaarheid van patiënten een belangrijke kwestie. Deze wordt nog steeds slecht begrepen.

Pas na de introductie van cortisolsuppletie bij de behandeling van CAH in de jaren vijftig werden de eerste zwangerschappen beschreven. Sindsdien is het aantal onderzochte zwangerschappen, vanwege de zeldzaamheid van de pathologie, laag gebleven en heeft de literatuur weinig inzicht achteraf over dit onderwerp.

Deze pathologie wordt al lang in verband gebracht met vrouwelijke onvruchtbaarheid, vanwege vele factoren: onder meer biologische, mechanische, psychologische en seksuele factoren. Biologisch hyperandrogenisme kan verantwoordelijk zijn voor chronische dysovulatie en kan het endometrium ongeschikt maken voor embryonale implantatie. De virilisatie van de uitwendige genitaliën en mogelijke complicaties van bekkenoperaties kunnen bij deze patiënten een obstakel vormen voor de seksualiteit. Ze ervaren seksuele problemen, vooral tijdens penetrerende geslachtsgemeenschap. Uit de literatuur blijkt ook dat het merendeel van deze patiënten alleenstaand is en dat de kans groter is dat hun seksuele geaardheid homoseksueel is. Ten slotte komt de kinderwens bij deze patiënten minder vaak voor dan bij de algemene bevolking.

De eerste gepubliceerde onderzoeken naar de vruchtbaarheid van CAH-patiënten lieten een lager zwangerschapspercentage zien dan onder de algemene bevolking, maar hielden geen rekening met de wens van de patiënt om zwanger te worden.

In 2009 hebben Casteras et al. voor het eerst in een cohort CAH-patiënten aangetoond dat de vruchtbaarheid behouden blijft bij patiënten met een verlangen om zwanger te worden.

Opgemerkt moet worden dat de vruchtbaarheid van patiënten met CAH de komende jaren in Frankrijk kan evolueren dankzij de nieuwe bio-ethiekwet die in 2021 is aangenomen en die nu ongehuwde patiënten en patiënten in homoseksuele paren toegang geeft tot mannelijke gametendonatie.

Bovendien is er zeer weinig bekend over het verloop van zwangerschappen bij patiënten met CAH. Er zijn tot nu toe weinig zwangerschappen onderzocht.

Het hormonale evenwicht tijdens de zwangerschap is moeilijk te monitoren, gezien de afwezigheid van betrouwbare biologische makers tijdens deze periode. In deze context is het ingewikkeld om de impact van de pathologie en het evenwicht ervan op het verloop van de zwangerschap te kennen.

De laatste artikelen die over zwangerschapscomplicaties zijn gepubliceerd, zijn tegenstrijdig. Sommigen vinden een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes. Anderen vinden een hoger risico op moeder-foetale infectie, een laag gewicht voor de zwangerschapsduur of aangeboren misvormingen dan in de algemene bevolking. Er wordt gedebatteerd over het verhoogde risico op een miskraam.

Aan de andere kant zijn de artikelen unaniem over de meest voorkomende bevallingswijze in deze populatie: in de overgrote meerderheid van de gevallen bevallen patiënten via een keizersnede, vanwege hun voorgeschiedenis van bekkenoperaties.

Het is in de context dat we met dit onderzoek een punt willen maken over de vruchtbaarheid en zwangerschap bij patiënten met klassieke CAH.