Płodność i ciąża u pacjentów z klasycznym wrodzonym przerostem nadnerczy (FERTI-HCS)

Klasyczny wrodzony przerost nadnerczy (CAH) jest rzadką genetyczną chorobą endokrynologiczną. Częstość jej występowania wynosi około 1/15 000. Wynika to z niedoboru 21-hydroksylazy, nadnerczowego enzymu steroidogennego biorącego udział w biosyntezie kortyzolu i aldosteronu. Niedobór enzymów na szlaku steroideogenezy prowadzi do niedoborów kortyzolu i aldosteronu o różnym nasileniu oraz do gromadzenia się prekursorów (17OHP i progesteronu), które są kierowane do produkcji androgenów (testosteronu i D4AD).

Istnieją dwie postaci kliniczne klasycznej WNP: postać powodująca utratę soli i postać prosta wirylizująca, w zależności od stopnia niedoboru aldosteronu.

Objawy kliniczne to niewydolność nadnerczy i hiperandrogenizm. Hiperandrogenizm objawia się w okresie życia płodowego i może być odpowiedzialny za wirylizację zewnętrznych narządów płciowych płodu żeńskiego o różnym nasileniu.

Wyzwaniem w leczeniu tej choroby jest znalezienie właściwej równowagi terapeutycznej. Suplementację hydrokortyzonem i fludrokortyzonem należy dostosować tak, aby kontrolować niewydolność kory nadnerczy i ograniczać hiperandrogenizm. Musi być wystarczająca, aby uniknąć epizodów ostrej niewydolności nadnerczy, ale nie nadmierna, aby uniknąć powikłań wtórnych do hiperkortyzacji.

W dzieciństwie równowaga ta jest niezbędna do wzrostu i dojrzewania płciowego. Jednak równowaga ta jest trudna do osiągnięcia i utrzymania w czasie.

W wieku dorosłym istotną kwestią jest płodność pacjentek. To pozostaje słabo poznane.

Dopiero po wprowadzeniu w leczeniu WNP suplementacji kortyzolu w latach 50. XX wieku opisano pierwsze ciąże. Od tego czasu, ze względu na rzadkość występowania tej patologii, liczba badanych ciąż utrzymuje się na niskim poziomie, a w literaturze niewiele jest na ten temat informacji z perspektywy czasu.

Patologię tę od dawna kojarzono z niepłodnością kobiet, na którą wpływa wiele czynników, m.in. biologicznych, mechanicznych, psychicznych i seksualnych. Biologiczny hiperandrogenizm może być odpowiedzialny za przewlekłą dysowulację i może sprawić, że endometrium nie będzie nadawać się do implantacji zarodka. Wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych i możliwe powikłania operacji miednicy mogą stanowić przeszkodę w życiu seksualnym u tych pacjentek. Doświadczają trudności seksualnych, szczególnie podczas stosunku penetrującego. Z literatury wynika również, że większość tych pacjentów to osoby samotne, a ich orientacja seksualna jest raczej homoseksualna. Wreszcie, chęć posiadania dzieci jest u tych pacjentów mniej powszechna niż w populacji ogólnej.

Pierwsze opublikowane badania dotyczące płodności pacjentek z WNP wykazały niższy odsetek ciąż w porównaniu z populacją ogólną, nie uwzględniały jednak pragnienia zajścia w ciążę przez pacjentki.

W 2009 roku Casteras i wsp. po raz pierwszy wykazali na grupie pacjentek z WNP, że u pacjentek pragnących zajść w ciążę płodność zostaje zachowana.

Należy zauważyć, że płodność pacjentów z WNP może w nadchodzących latach we Francji ewoluować dzięki nowej ustawie o bioetyce przyjętej w 2021 r., która obecnie umożliwia pacjentom stanu wolnego i pacjentom w parach homoseksualnych dostęp do dawcy gamet męskich.

Ponadto niewiele wiadomo na temat przebiegu ciąży u pacjentek z WNP. Do tej pory zbadano niewiele ciąż.

Równowaga hormonalna w czasie ciąży jest trudna do monitorowania, biorąc pod uwagę brak wiarygodnych czynników biologicznych w tym okresie. W tym kontekście poznanie wpływu patologii i jej równowagi na przebieg ciąży jest skomplikowane.

Najnowsze artykuły na temat powikłań ciąży są sprzeczne. Niektórzy uważają, że istnieje zwiększone ryzyko cukrzycy ciążowej. Inne stwierdzają, że w porównaniu z populacją ogólną ryzyko zakażenia matki i płodu, niska masa ciała w stosunku do wieku ciążowego lub wady wrodzone są wyższe. Dyskutuje się nad zwiększonym ryzykiem poronienia.

Z drugiej strony, artykuły są zgodne co do najczęstszego sposobu porodu w tej populacji: w zdecydowanej większości przypadków pacjentki rodzą przez cesarskie cięcie, ze względu na historię operacji miednicy.

W tym kontekście pragniemy w tym badaniu zwrócić uwagę na płodność i ciążę u pacjentów z klasycznym CAH.