Fertilité et grossesse chez les patientes atteintes d'hyperplasie surrénalienne congénitale classique (FERTI-HCS)

L'hyperplasie surrénalienne congénitale classique (HCA) est un trouble endocrinien génétique rare. Sa prévalence est d'environ 1/15 000. Elle résulte d'un déficit en 21-hydroxylase, une enzyme stéroïdogène surrénalienne impliquée dans la biosynthèse du cortisol et de l'aldostérone. Un déficit enzymatique dans la voie de la stéroïdéogenèse conduit à un déficit en cortisol et en aldostérone de gravité variable, ainsi qu'à l'accumulation de précurseurs (17OHP et progestérone), qui sont détournés vers la production d'androgènes (testostérone et D4AD).

Il existe deux formes cliniques de CAH classique : la forme débilitante en sel et la forme virilisante simple, selon le degré de déficit en aldostérone.

Les signes cliniques sont une insuffisance surrénalienne et un hyperandrogénie. L'hyperandrogénie se manifeste au cours de la vie fœtale et peut être responsable d'une virilisation des organes génitaux externes du fœtus féminin, de gravité variable.

Le défi dans la gestion de cette pathologie est de trouver le bon équilibre thérapeutique. La supplémentation en hydrocortisone et fludrocortisone doit être adaptée pour contrôler l'insuffisance surrénalienne et limiter l'hyperandrogénie. Elle doit être suffisante pour éviter les épisodes d'insuffisance surrénalienne aiguë, mais pas excessive pour éviter les complications secondaires à l'hypercorticisme.

Durant l’enfance, cet équilibre est nécessaire à la croissance et au développement pubertaire. Cependant, cet équilibre est difficile à atteindre et à maintenir dans le temps.

A l’âge adulte, la fertilité des patientes est un enjeu important. Celui-ci reste mal compris.

Ce n’est qu’après l’introduction de la supplémentation en cortisol dans le traitement des CAH, dans les années 1950, que les premières grossesses ont été décrites. Depuis lors, du fait de la rareté de la pathologie, le nombre de grossesses étudiées reste faible, et la littérature a peu de recul sur le sujet.

Cette pathologie a longtemps été associée à l'infertilité féminine, en raison de nombreux facteurs : biologiques, mécaniques, psychologiques et sexuels, entre autres. L'hyperandrogénie biologique peut être responsable d'une dysovulation chronique et rendre l'endomètre impropre à l'implantation embryonnaire. La virilisation des organes génitaux externes et les éventuelles complications de la chirurgie pelvienne peuvent constituer un obstacle à la sexualité chez ces patientes. Ils éprouvent des difficultés sexuelles, notamment lors des rapports avec pénétration. La littérature montre également que la majorité de ces patients sont célibataires et que leur orientation sexuelle est plutôt homosexuelle. Enfin, le désir d’avoir des enfants est moins répandu chez ces patients que dans la population générale.

Les premières études publiées sur la fertilité des patientes CAH montraient un taux de grossesse inférieur à celui de la population générale, mais ne prenaient pas en compte le désir de grossesse des patientes.

En 2009, Casteras et al. ont démontré pour la première fois dans une cohorte de patientes CAH que la fécondité est préservée chez les patientes désirant devenir enceintes.

A noter que la fertilité des patients atteints d'HCA pourrait évoluer dans les années à venir en France grâce à la nouvelle loi de bioéthique votée en 2021, qui permet désormais aux patients célibataires et aux patients en couple homosexuel d'avoir accès au don de gamètes mâles.

De plus, on sait très peu de choses sur le déroulement des grossesses chez les patientes atteintes de CAH. Peu de grossesses ont été étudiées à ce jour.

L'équilibre hormonal pendant la grossesse est difficile à surveiller, compte tenu de l'absence d'agents biologiques fiables pendant cette période. Dans ce contexte, il est compliqué de connaître l'impact de la pathologie et son bilan sur le déroulement de la grossesse.

Les derniers articles publiés au sujet des complications de la grossesse sont contradictoires. Certains trouvent un risque accru de diabète gestationnel. D'autres trouvent un risque plus élevé d'infection materno-fœtale, de faible poids pour l'âge gestationnel ou de malformations congénitales que dans la population générale. Le risque accru de fausse couche fait débat.

En revanche, les articles sont unanimes sur le mode d'accouchement le plus fréquent dans cette population : dans la grande majorité des cas, les patientes accouchent par césarienne, en raison de leurs antécédents de chirurgie pelvienne.

C'est dans ce contexte que nous souhaitons à travers cette étude faire un point sur la fertilité et la grossesse chez les patientes atteintes d'HCA classique.