Fertilitet og graviditet hos pasienter med klassisk medfødt binyrehyperplasi (FERTI-HCS)

Klassisk medfødt binyrehyperplasi (CAH) er en sjelden genetisk endokrin lidelse. Dens utbredelse er rundt 1/15.000. Det skyldes en mangel på 21-hydroksylase, et binyresteroidogent enzym involvert i biosyntesen av kortisol og aldosteron. Enzymmangel i steroideogenesebanen fører til kortisol- og aldosteronmangel av varierende alvorlighetsgrad, og til akkumulering av forløpere (17OHP og Progesteron), som avledes til produksjon av androgener (Testosteron og D4AD).

Det er to kliniske former for klassisk CAH: saltsvinnende form og den enkle viriliserende formen, avhengig av graden av aldosteronmangel.

De kliniske tegnene er binyrebarksvikt og hyperandrogenisme. Hyperandrogenisme manifesterer seg under fosterlivet, og kan være ansvarlig for virilisering av de ytre kjønnsorganene til et kvinnelig foster, av varierende alvorlighetsgrad.

Utfordringen med å håndtere denne tilstanden er å finne den rette terapeutiske balansen. Hydrokortison og fludrokortisontilskudd må tilpasses for å kontrollere binyrebarksvikt, og begrense hyperandrogenisme. Det må være tilstrekkelig for å unngå episoder med akutt binyrebarksvikt, men ikke overdreven for å unngå komplikasjoner sekundært til hyperkortisisme.

I barndommen er denne balansen nødvendig for vekst og pubertetsutvikling. Denne balansen er imidlertid vanskelig å oppnå og opprettholde over tid.

I voksen alder er fruktbarheten til pasienter et viktig tema. Denne er fortsatt dårlig forstått.

Det var først etter innføringen av kortisoltilskudd i behandlingen av CAH på 1950-tallet at de første svangerskapene ble beskrevet. Siden da, på grunn av patologiens sjeldenhet, har antall undersøkte graviditeter holdt seg lavt, og litteraturen har lite etterpåklokskap om emnet.

Denne patologien har lenge vært assosiert med kvinnelig infertilitet, på grunn av mange faktorer: biologiske, mekaniske, psykologiske og seksuelle, blant andre. Biologisk hyperandrogenisme kan være ansvarlig for kronisk dysovulation, og kan gjøre endometriet uegnet for embryonal implantasjon. Viriliseringen av de ytre kjønnsorganene og mulige komplikasjoner ved bekkenkirurgi kan være et hinder for seksualitet hos disse pasientene. De opplever seksuelle vansker, spesielt under penetrerende samleie. Litteraturen viser også at flertallet av disse pasientene er enslige og at deres seksuelle legning er mer sannsynlig å være homoseksuell. Endelig er ønsket om å få barn mindre utbredt hos disse pasientene enn i befolkningen generelt.

De første publiserte studiene på fertilitet hos CAH-pasienter viste en lavere graviditetsrate enn den generelle befolkningen, men tok ikke hensyn til pasientens ønske om å bli gravid.

I 2009 demonstrerte Casteras et al for første gang i en kohort av CAH-pasienter at fruktbarheten er bevart hos pasienter med et ønske om å bli gravid.

Det bør bemerkes at fruktbarheten til pasienter med CAH kan utvikle seg i de kommende årene i Frankrike takket være den nye bioetikkloven vedtatt i 2021, som nå lar ugifte pasienter og pasienter i homoseksuelle par få tilgang til mannlig kjønnscelledonasjon.

I tillegg er det svært lite kjent om svangerskapsforløpet hos pasienter med CAH. Få graviditeter har blitt studert til dags dato.

Hormonal balanse under graviditet hvis vanskelig å overvåke, gitt fraværet av pålitelige biologiske beslutningstakere i denne perioden. I denne sammenhengen er det komplisert å vite virkningen av patologien og dens balanse på svangerskapets forløp.

De siste artiklene som er publisert om emnet svangerskapskomplikasjoner er motstridende. Noen opplever økt risiko for svangerskapsdiabetes. Andre finner en høyere risiko for mor-fosterinfeksjon, lav vekt for svangerskapsalderen eller medfødte misdannelser enn i befolkningen generelt. Den økte risikoen for spontanabort diskuteres.

På den annen side er artiklene enstemmige om den hyppigste forløsningsmåten i denne populasjonen: i de aller fleste tilfeller føder pasienter ved keisersnitt, på grunn av deres historie med bekkenkirurgi.

Det er i sammenheng at vi gjennom denne studien ønsker å gjøre et poeng av fertilitet og graviditet hos pasienter med klassisk CAH.