Fruchtbarkeit und Schwangerschaft bei Patienten mit klassischer angeborener Nebennierenhyperplasie (FERTI-HCS)

Die klassische angeborene Nebennierenhyperplasie (CAH) ist eine seltene genetische endokrine Störung. Die Prävalenz beträgt etwa 1/15.000. Es resultiert aus einem Mangel an 21-Hydroxylase, einem steroidogenen Nebennierenenzym, das an der Biosynthese von Cortisol und Aldosteron beteiligt ist. Ein Enzymmangel im Steroideogeneseweg führt zu Cortisol- und Aldosteronmangel unterschiedlicher Schwere und zur Anhäufung von Vorläufern (17OHP und Progesteron), die zur Produktion von Androgenen (Testosteron und D4AD) umgeleitet werden.

Es gibt zwei klinische Formen der klassischen CAH: die salzverschwendende Form und die einfache virilisierende Form, abhängig vom Grad des Aldosteronmangels.

Die klinischen Symptome sind Nebenniereninsuffizienz und Hyperandrogenismus. Hyperandrogenismus manifestiert sich während des fetalen Lebens und kann für die Virilisierung der äußeren Genitalien eines weiblichen Fötus unterschiedlicher Schwere verantwortlich sein.

Die Herausforderung bei der Behandlung dieser Erkrankung besteht darin, das richtige therapeutische Gleichgewicht zu finden. Die Hydrocortison- und Fludrocortison-Supplementierung muss angepasst werden, um die Nebenniereninsuffizienz zu kontrollieren und den Hyperandrogenismus zu begrenzen. Sie muss ausreichend sein, um Episoden einer akuten Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, darf aber nicht übermäßig hoch sein, um Komplikationen infolge von Hyperkortizismus zu vermeiden.

In der Kindheit ist dieses Gleichgewicht für das Wachstum und die Pubertätsentwicklung notwendig. Es ist jedoch schwierig, dieses Gleichgewicht zu erreichen und im Laufe der Zeit aufrechtzuerhalten.

Im Erwachsenenalter ist die Fruchtbarkeit der Patienten ein wichtiges Thema. Dieser Punkt ist nach wie vor kaum verstanden.

Erst nach der Einführung der Cortisol-Supplementierung zur Behandlung von CAH in den 1950er Jahren wurden die ersten Schwangerschaften beschrieben. Seitdem ist die Zahl der untersuchten Schwangerschaften aufgrund der Seltenheit der Pathologie gering geblieben, und in der Literatur gibt es kaum rückblickende Erkenntnisse zu diesem Thema.

Diese Pathologie wird seit langem mit weiblicher Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht, und zwar aufgrund vieler Faktoren: unter anderem biologischer, mechanischer, psychologischer und sexueller Natur. Biologischer Hyperandrogenismus kann für eine chronische Dysovulation verantwortlich sein und dazu führen, dass das Endometrium für die Embryonalimplantation ungeeignet ist. Die Virilisierung der äußeren Genitalien und mögliche Komplikationen einer Beckenoperation können bei diesen Patienten ein Hindernis für die Sexualität darstellen. Sie erleben sexuelle Schwierigkeiten, insbesondere beim Penetrationsverkehr. Die Literatur zeigt auch, dass die Mehrheit dieser Patienten Single ist und ihre sexuelle Orientierung eher homosexuell ist. Schließlich ist der Kinderwunsch bei diesen Patienten weniger verbreitet als in der Allgemeinbevölkerung.

Die ersten veröffentlichten Studien zur Fertilität von CAH-Patienten zeigten eine geringere Schwangerschaftsrate als die Allgemeinbevölkerung, berücksichtigten jedoch nicht den Wunsch der Patientin, schwanger zu werden.

Im Jahr 2009 zeigten Casteras et al. zum ersten Mal in einer Kohorte von CAH-Patienten, dass die Fruchtbarkeit bei Patienten mit dem Wunsch, schwanger zu werden, erhalten bleibt.

Es ist zu beachten, dass sich die Fruchtbarkeit von Patienten mit CAH in den kommenden Jahren in Frankreich dank des im Jahr 2021 verabschiedeten neuen Bioethikgesetzes verbessern könnte, das nun unverheirateten Patienten und Patienten in homosexuellen Paaren den Zugang zu einer männlichen Gametenspende ermöglicht.

Darüber hinaus ist über den Schwangerschaftsverlauf bei Patientinnen mit CAH nur sehr wenig bekannt. Bisher wurden nur wenige Schwangerschaften untersucht.

Das Hormongleichgewicht während der Schwangerschaft ist schwer zu überwachen, da in diesem Zeitraum keine zuverlässigen biologischen Faktoren vorhanden sind. In diesem Zusammenhang ist es schwierig, den Einfluss der Pathologie und ihr Gleichgewicht auf den Schwangerschaftsverlauf zu kennen.

Die neuesten veröffentlichten Artikel zum Thema Schwangerschaftskomplikationen sind widersprüchlich. Einige stellen ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsdiabetes fest. Andere stellen ein höheres Risiko einer mütterlich-fötalen Infektion, eines im Gestationsalter geringen Gewichts oder angeborener Missbildungen fest als in der Allgemeinbevölkerung. Das erhöhte Risiko einer Fehlgeburt wird diskutiert.

Andererseits sind sich die Artikel über die häufigste Entbindungsart in dieser Bevölkerungsgruppe einig: In der überwiegenden Mehrheit der Fälle entbinden Patientinnen aufgrund ihrer Vorgeschichte von Beckenoperationen per Kaiserschnitt.

In diesem Zusammenhang möchten wir mit dieser Studie einen Schwerpunkt auf Fruchtbarkeit und Schwangerschaft bei Patienten mit klassischem CAH legen.