Fertilità e gravidanza in pazienti con iperplasia surrenalica congenita classica (FERTI-HCS)

L'iperplasia surrenalica congenita classica (CAH) è una rara malattia endocrina genetica. La sua prevalenza è di circa 1/15.000. Deriva da una carenza di 21-idrossilasi, un enzima steroidogenico surrenale coinvolto nella biosintesi del cortisolo e dell'aldosterone. La carenza di enzimi nella via della steroideogenesi porta a una carenza di cortisolo e aldosterone di varia gravità e all'accumulo di precursori (17OHP e progesterone), che vengono deviati alla produzione di androgeni (testosterone e D4AD).

Esistono due forme cliniche di CAH classica: la forma con perdita di sali e la forma virilizzante semplice, a seconda del grado di carenza di aldosterone.

I segni clinici sono insufficienza surrenalica e iperandrogenismo. L'iperandrogenismo si manifesta durante la vita fetale e può essere responsabile della virilizzazione dei genitali esterni del feto femminile, di varia gravità.

La sfida nella gestione di questa condizione è trovare il giusto equilibrio terapeutico. L'integrazione di idrocortisone e fludrocortisone deve essere adattata per controllare l'insufficienza surrenalica e limitare l'iperandrogenismo. Deve essere sufficiente ad evitare episodi di insufficienza surrenalica acuta, ma non eccessiva per evitare complicazioni secondarie all'ipercorticismo.

Durante l’infanzia, questo equilibrio è necessario per la crescita e lo sviluppo puberale. Tuttavia questo equilibrio è difficile da raggiungere e mantenere nel tempo.

In età adulta, la fertilità dei pazienti è una questione importante. Questo rimane poco compreso.

Fu solo dopo l’introduzione della supplementazione di cortisolo nel trattamento della CAH negli anni ’50 che furono descritte le prime gravidanze. Da allora, a causa della rarità della patologia, il numero delle gravidanze studiate è rimasto basso e la letteratura ha pochi retroscena sull'argomento.

Questa patologia è stata a lungo associata all'infertilità femminile, dovuta a numerosi fattori: biologici, meccanici, psicologici e sessuali, tra gli altri. L'iperandrogenismo biologico può essere responsabile della disovulazione cronica e può rendere l'endometrio inadatto all'impianto embrionale. La virilizzazione dei genitali esterni e le possibili complicanze della chirurgia pelvica possono rappresentare un ostacolo alla sessualità in questi pazienti. Hanno difficoltà sessuali, in particolare durante i rapporti penetrativi. La letteratura mostra anche che la maggior parte di questi pazienti sono single e che il loro orientamento sessuale è più probabilmente omosessuale. Infine, il desiderio di avere figli è meno diffuso in questi pazienti rispetto alla popolazione generale.

I primi studi pubblicati sulla fertilità dei pazienti con CAH hanno mostrato un tasso di gravidanza inferiore rispetto alla popolazione generale, ma non hanno tenuto conto del desiderio della paziente di rimanere incinta.

Nel 2009, Casteras et al hanno dimostrato per la prima volta in una coorte di pazienti con CAH che la fecondità è preservata nei pazienti che desiderano una gravidanza.

Va notato che la fertilità dei pazienti con CAH potrebbe evolvere nei prossimi anni in Francia grazie alla nuova legge di bioetica votata nel 2021, che ora consente ai pazienti non sposati e ai pazienti di coppie omosessuali di avere accesso alla donazione di gameti maschili.

Inoltre, si sa molto poco sul decorso della gravidanza nelle pazienti con CAH. Finora sono state studiate poche gravidanze.

L'equilibrio ormonale durante la gravidanza è difficile da monitorare, data l'assenza di produttori biologici affidabili in questo periodo. In questo contesto è complicato conoscere l’impatto della patologia e il suo equilibrio sull’andamento della gravidanza.

Gli ultimi articoli pubblicati sul tema delle complicanze della gravidanza sono contraddittori. Alcuni riscontrano un aumento del rischio di diabete gestazionale. Altri riscontrano un rischio più elevato di infezione materno-fetale, di basso peso per l'età gestazionale o di malformazioni congenite rispetto alla popolazione generale. L'aumento del rischio di aborto spontaneo è dibattuto.

D'altra parte, gli articoli sono unanimi sulla modalità di parto più frequente in questa popolazione: nella stragrande maggioranza dei casi, le pazienti partoriscono con taglio cesareo, a causa della loro storia di chirurgia pelvica.

È in questo contesto che desideriamo attraverso questo studio sottolineare la fertilità e la gravidanza nei pazienti con CAH classica.