Fertilidad y embarazo en pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita clásica (FERTI-HCS)

La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) clásica es un trastorno endocrino genético poco común. Su prevalencia ronda el 1/15.000. Resulta de una deficiencia de 21-hidroxilasa, una enzima esteroidogénica suprarrenal implicada en la biosíntesis de cortisol y aldosterona. La deficiencia de enzimas en la vía de la esteroideogénesis conduce a una deficiencia de cortisol y aldosterona de diversa gravedad, y a la acumulación de precursores (17OHP y progesterona), que se desvían hacia la producción de andrógenos (testosterona y D4AD).

Existen dos formas clínicas de CAH clásica: la forma perdedora de sal y la forma virilizante simple, dependiendo del grado de deficiencia de aldosterona.

Los signos clínicos son insuficiencia suprarrenal e hiperandrogenismo. El hiperandrogenismo se manifiesta durante la vida fetal y puede ser responsable de la virilización de los genitales externos de un feto femenino, de diversa gravedad.

El desafío en el manejo de esta condición es encontrar el equilibrio terapéutico adecuado. La suplementación con hidrocortisona y fludrocortisona debe adaptarse para controlar la insuficiencia suprarrenal y limitar el hiperandrogenismo. Debe ser suficiente para evitar episodios de insuficiencia suprarrenal aguda, pero no excesivo para evitar complicaciones secundarias al hipercorticismo.

Durante la infancia, este equilibrio es necesario para el crecimiento y el desarrollo puberal. Sin embargo, este equilibrio es difícil de lograr y mantener en el tiempo.

En la edad adulta, la fertilidad de los pacientes es un tema importante. Éste sigue siendo poco comprendido.

Sólo después de la introducción de la suplementación con cortisol en el tratamiento de la CAH en la década de 1950 se describieron los primeros embarazos. Desde entonces, debido a la rareza de la patología, el número de embarazos estudiados sigue siendo bajo y la literatura tiene poca retrospectiva sobre el tema.

Esta patología se ha asociado durante mucho tiempo a la infertilidad femenina, debido a múltiples factores: biológicos, mecánicos, psicológicos y sexuales, entre otros. El hiperandrogenismo biológico puede ser responsable de la disovulación crónica y puede hacer que el endometrio no sea apto para la implantación embrionaria. La virilización de los genitales externos y las posibles complicaciones de la cirugía pélvica pueden suponer un obstáculo para la sexualidad en estas pacientes. Experimentan dificultades sexuales, especialmente durante las relaciones sexuales con penetración. La literatura también muestra que la mayoría de estos pacientes son solteros y que su orientación sexual es más probable que sea homosexual. Finalmente, el deseo de tener hijos es menos prevalente en estos pacientes que en la población general.

Los primeros estudios publicados sobre la fertilidad de pacientes con HSC mostraron una tasa de embarazo más baja que la de la población general, pero no tuvieron en cuenta el deseo de la paciente de quedarse embarazada.

En 2009, Casteras et al demostraron por primera vez en una cohorte de pacientes con CAH que la fecundidad se preserva en pacientes con deseo de quedar embarazadas.

Cabe señalar que la fertilidad de los pacientes con HSC puede evolucionar en los próximos años en Francia gracias a la nueva ley de bioética votada en 2021, que ahora permite a los pacientes solteros y a los pacientes en parejas homosexuales tener acceso a la donación de gametos masculinos.

Además, se sabe muy poco sobre el curso de los embarazos en pacientes con CAH. Hasta la fecha se han estudiado pocos embarazos.

El equilibrio hormonal durante el embarazo es difícil de controlar, dada la ausencia de agentes biológicos fiables durante este período. En este contexto, resulta complicado conocer el impacto de la patología y su equilibrio en el transcurso del embarazo.

Los últimos artículos publicados sobre el tema de las complicaciones del embarazo son contradictorios. Algunas encuentran un mayor riesgo de diabetes gestacional. Otros encuentran mayor riesgo de infección materno-fetal, bajo peso para la edad gestacional o malformaciones congénitas que en la población general. Se debate el mayor riesgo de aborto espontáneo.

Por otro lado, los artículos son unánimes sobre la modalidad de parto más frecuente en esta población: en la gran mayoría de los casos, las pacientes dan a luz por cesárea, debido a sus antecedentes de cirugía pélvica.

Es en contexto que deseamos a través de este estudio resaltar la fertilidad y el embarazo en pacientes con CAH clásica.