Hedelmällisyys ja raskaus potilailla, joilla on klassinen synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia (FERTI-HCS)

Klassinen synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu (CAH) on harvinainen geneettinen endokriinisairaus. Sen esiintyvyys on noin 1/15 000. Se johtuu 21-hydroksylaasin, lisämunuaisen steroidogeenisen entsyymin, kortisolin ja aldosteronin biosynteesiin osallistuvan entsyymin puutteesta. Steroidogeneesireitin entsyymipuutos johtaa vaihtelevan vaikeusasteen kortisolin ja aldosteronin puutteeseen sekä prekursorien (17OHP ja progesteroni) kertymiseen, jotka ohjautuvat androgeenien tuotantoon (testosteroni ja D4AD).

Klassisella CAH:lla on kaksi kliinistä muotoa: suolan haaskausmuoto ja yksinkertainen virilisoiva muoto aldosteronin puutteen asteesta riippuen.

Kliiniset oireet ovat lisämunuaisten vajaatoiminta ja hyperandrogenismi. Hyperandrogenismi ilmenee sikiön aikana, ja se voi olla vastuussa naissikiön ulkoisten sukupuolielinten virilisaatiosta, vaikeudeltaan vaihtelevasti.

Haasteena tämän tilan hallinnassa on löytää oikea terapeuttinen tasapaino. Hydrokortisonin ja fludrokortisonin lisäravinteet on mukautettava lisämunuaisten vajaatoiminnan hallintaan ja hyperandrogenismin rajoittamiseen. Sen on oltava riittävä välttääkseen akuutin lisämunuaisen vajaatoiminnan jaksot, mutta ei liiallista, jotta vältettäisiin hyperkortismista aiheutuvat komplikaatiot.

Lapsuudessa tämä tasapaino on välttämätön kasvulle ja murrosiän kehitykselle. Tätä tasapainoa on kuitenkin vaikea saavuttaa ja ylläpitää ajan myötä.

Aikuisena potilaan hedelmällisyys on tärkeä asia. Tämä on edelleen huonosti ymmärretty.

Ensimmäiset raskaudet kuvattiin vasta sen jälkeen, kun kortisolilisä otettiin käyttöön CAH:n hoidossa 1950-luvulla. Siitä lähtien, patologian harvinaisuuden vuoksi, tutkittujen raskauksien määrä on pysynyt alhaisena, eikä kirjallisuudessa ole juurikaan aihetta arvioida.

Tämä patologia on pitkään liitetty naisten hedelmättömyyteen, johtuen monista tekijöistä: muun muassa biologisista, mekaanisista, psykologisista ja seksuaalisista tekijöistä. Biologinen hyperandrogenismi voi olla syynä krooniseen dysovulaatioon ja saattaa tehdä kohdun limakalvon sopimattomaksi alkion implantaatioon. Ulkoisten sukuelinten virilisoituminen ja mahdolliset lantion leikkauksen komplikaatiot voivat olla esteenä näiden potilaiden seksuaalisuudelle. He kokevat seksuaalisia vaikeuksia, erityisesti penetratiivisen yhdynnän aikana. Kirjallisuus osoittaa myös, että suurin osa näistä potilaista on sinkkuja ja että heidän seksuaalinen suuntautumisensa on todennäköisemmin homoseksuaalista. Lopuksi halu saada lapsia on vähemmän yleistä näillä potilailla kuin muussa väestössä.

Ensimmäiset julkaistut CAH-potilaiden hedelmällisyyttä koskevat tutkimukset osoittivat alhaisemman raskausprosentin kuin koko väestössä, mutta niissä ei otettu huomioon potilaan halua tulla raskaaksi.

Vuonna 2009 Casteras ym. osoittivat ensimmäistä kertaa CAH-potilaiden ryhmässä, että hedelmällisyys säilyy potilailla, jotka haluavat tulla raskaaksi.

On huomattava, että CAH-potilaiden hedelmällisyys saattaa kehittyä tulevina vuosina Ranskassa vuonna 2021 äänestettävän uuden bioetiikkalain ansiosta, joka mahdollistaa nyt naimattomien potilaiden ja homoseksuaalisten parien potilaiden pääsyn miehen sukusolujen luovutukseen.

Lisäksi CAH-potilaiden raskauksien kulusta tiedetään hyvin vähän. Harvoja raskauksia on tähän mennessä tutkittu.

Hormonaalista tasapainoa raskauden aikana on vaikea seurata, koska luotettavia biologisia tekijöitä ei tänä aikana ole. Tässä yhteydessä on vaikea tietää patologian vaikutusta ja sen tasapainoa raskauden kulumiseen.

Viimeisimmät raskauskomplikaatioista julkaistut artikkelit ovat ristiriitaisia. Jotkut huomaavat lisääntyneen raskausdiabeteksen riskin. Toisten mielestä äidin ja sikiön infektioiden riski, raskausikään nähden alhainen paino tai synnynnäisiä epämuodostumia on suurempi kuin muulla väestöllä. Keskenmenon lisääntyneestä riskistä keskustellaan.

Toisaalta artikkelit ovat yksimielisiä tämän väestön yleisimmästä synnytystavasta: suurimmassa osassa tapauksista potilaat synnyttävät keisarileikkauksella, koska heillä on ollut lantion leikkauksia.

Tässä yhteydessä haluamme tämän tutkimuksen avulla tuoda esiin hedelmällisyyden ja raskauden potilailla, joilla on klassinen CAH.