Fertilidade e gravidez em pacientes com hiperplasia adrenal congênita clássica (FERTI-HCS)

A hiperplasia adrenal congênita clássica (HAC) é uma doença endócrina genética rara. Sua prevalência gira em torno de 1/15.000. Resulta de uma deficiência em 21-hidroxilase, uma enzima esteroidogênica adrenal envolvida na biossíntese de cortisol e aldosterona. A deficiência enzimática na via da esteroidogênese leva à deficiência de cortisol e aldosterona de gravidade variável, e ao acúmulo de precursores (17OHP e Progesterona), que são desviados para a produção de andrógenos (Testosterona e D4AD).

Existem duas formas clínicas de HAC clássica: a forma perdedora de sal e a forma virilizante simples, dependendo do grau de deficiência de aldosterona.

Os sinais clínicos são insuficiência adrenal e hiperandrogenismo. O hiperandrogenismo se manifesta durante a vida fetal, podendo ser responsável pela virilização da genitália externa do feto feminino, de gravidade variável.

O desafio no manejo desta condição é encontrar o equilíbrio terapêutico correto. A suplementação de hidrocortisona e fludrocortisona deve ser adaptada para controlar a insuficiência adrenal e limitar o hiperandrogenismo. Deve ser suficiente para evitar episódios de insuficiência adrenal aguda, mas não excessivo para evitar complicações secundárias ao hipercorticismo.

Durante a infância, esse equilíbrio é necessário para o crescimento e o desenvolvimento puberal. No entanto, este equilíbrio é difícil de alcançar e manter ao longo do tempo.

Na idade adulta, a fertilidade dos pacientes é uma questão importante. Este permanece mal compreendido.

Foi somente após a introdução da suplementação de cortisol no tratamento da HAC, na década de 1950, que foram descritas as primeiras gestações. Desde então, devido à raridade da patologia, o número de gestações estudadas permanece baixo e a literatura tem pouco conhecimento retrospectivo sobre o assunto.

Esta patologia está desde há muito associada à infertilidade feminina, devido a vários factores: biológicos, mecânicos, psicológicos e sexuais, entre outros. O hiperandrogenismo biológico pode ser responsável pela disovulação crónica e pode tornar o endométrio inadequado para implantação embrionária. A virilização da genitália externa e possíveis complicações da cirurgia pélvica podem ser um obstáculo à sexualidade destes pacientes. Eles experimentam dificuldades sexuais, especialmente durante relações sexuais com penetração. A literatura também mostra que a maioria desses pacientes é solteira e que sua orientação sexual tem maior probabilidade de ser homossexual. Finalmente, o desejo de ter filhos é menos prevalente nestes pacientes do que na população em geral.

Os primeiros estudos publicados sobre a fertilidade de pacientes com HAC mostraram uma taxa de gravidez inferior à da população geral, mas não levaram em consideração o desejo da paciente de engravidar.

Em 2009, Casteras et al demonstraram pela primeira vez em uma coorte de pacientes com HAC que a fecundidade é preservada em pacientes com desejo de engravidar.

Deve-se notar que a fertilidade dos pacientes com HAC pode evoluir nos próximos anos na França graças à nova lei de bioética votada em 2021, que agora permite que pacientes solteiros e pacientes em casais homossexuais tenham acesso à doação de gametas masculinos.

Além disso, muito pouco se sabe sobre o curso da gravidez em pacientes com HAC. Poucas gestações foram estudadas até o momento.

O equilíbrio hormonal durante a gravidez é difícil de monitorizar, dada a ausência de marcadores biológicos fiáveis ​​durante este período. Neste contexto, torna-se complicado conhecer o impacto da patologia e o seu equilíbrio no decorrer da gravidez.

Os últimos artigos publicados sobre o tema complicações na gravidez são contraditórios. Alguns encontram um risco aumentado de diabetes gestacional. Outros encontram um risco maior de infecção materno-fetal, baixo peso para a idade gestacional ou malformações congênitas do que na população em geral. O aumento do risco de aborto espontâneo é debatido.

Por outro lado, os artigos são unânimes sobre a via de parto mais frequente nesta população: na grande maioria dos casos, as pacientes dão à luz por cesariana, devido ao seu histórico de cirurgia pélvica.

É neste contexto que desejamos, através deste estudo, destacar a fertilidade e a gravidez em pacientes com HAC clássica.